大 理 学 院 教 案 课程名称：外科学 专业（本） 授课时间：2004年3月22～28日授课对象：2000级临床医学本科班 一 讲授题目：心 脏 疾 病 二 讲授时数：120min
三 讲 授 人：李 庄 职称： 副主任医师 四 本课目的、要求：
1．掌握先心病动脉导管未闭的病理生理临床表现、诊断和治疗原则。 2．熟悉先心病房间隔缺损、室间隔缺损的临床特点。 3．熟悉法乐氏四联征的概念。
4．了解心脏外科发展的概况及后天性心脏病的外科治疗原则。 5．了解体外循环在心脏外科手术中的作用及基本装置（人工心肺机）。
本课重点：
1．掌握先心病动脉导管未闭的病理生理临床表现、诊断和治疗原则。 2．熟悉先心病 房间隔缺损、室间隔缺损的临床特点。 3．法乐氏四联征的概念。
4．体外循环在心脏外科手术中的作用。
本课难点：
1．常见的先天性心脏病（PDA、ASD、VSD、PS、F4）外科手术治疗适应症及原则。 2．体外循环原理。
五 教学方法：
多媒体教学 六 使用教具： 电脑及课件 七 思考题
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1．常见先心病ASD、VSD、PDA的病理生理变化、手术适应症及手术原则。
2．体外循环再心脏手术中的作用。 八 要求参考书目
裘法祖, 主编. 外科学（第五版）. 北京: 人民卫生出版社。
九 教学进度：
1 组织教学 （1分钟） 2 复习旧课 （4分钟） 3 讲授新课 （110分钟） 4 总结巩固 （5分钟）
九、 讲授新课内容及时数安排:
第一节 心内手术基础措施（20分钟）
（一）体外循环
1．概念 体外循环是将回心的静脉血从上、下腔静脉或从右房引出体外，在人工心肺机内进行氧合和排出二氧化碳，再由血泵输回体内动脉。
2．体外循环的作用 通过体外循环，血液可不经过心肺进行气体和血液交换，再人工心肺机（即体外循环）转流下，可阻断心脏血流，切开心脏，进行心内直视手术的操作。
3．体外循环（人工心肺机）和配件 人工心肺机有以下主要部件 （1）血泵（人工心）是体外循环的动力部分，可将动脉化的血液输入至机体内，向前呈单向流动，称之为动脉泵。亦有用它将静脉血吸出，称之为静脉泵，还有左心吸引泵及冠状动脉灌注泵等。血泵是代替心排血功能的部件，通过它可将氧合器内的氧合血输入体内动脉进行循环，可通过控制转速来控制转流量。
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（2）氧合器（人工肺）将从上、下腔静脉或右房引出的静脉血，通过氧合器进行氧合，并排出二氧化碳，代替肺的功能。目前常用的有鼓泡式氧合器和膜型氧合器。前者因血液与氧气直接接触，而易导致血液的破坏，但其结构简单、氧合性能良好、使用方便、价钱便宜等优点。而膜型氧合器，血液和氧气是通过透析膜作用进行氧合和排出二氧化碳，符合生理，安全时限长，但价钱较贵。
（3）变温器 用于降低或升高血液温度的装置，体外循环中血液温度的调整在心肌及器官保护中也很重要。因为低温可降低代谢、并可减少转流量及左心引流量。
（4） 滤器 是用聚氨脂海绵片和40～120nm微孔尼龙布或涤纶布过滤网制作而成，用以过滤血液中的血小板块、纤维素等。 4．体外循环的施行 胸正中切口进胸显露心脏，游离上、下腔静脉，套绕阻断带，肝素化（2～3mg/kg）主动脉根部插供血管，经右房向上、下腔静脉插入引流管，与体外循环机连接后，及可转机，建立体外循环。转流前人工心肺机及其管道需预充液或血液。预充液多采用晶体胶体混合液，预充量以转流后红细胞压积成人>15％，小儿>20%为限。采用晶体胶体预充液血液稀释法不仅可节省血液，且能降低血液粘稠度，增进组织灌注，改善血液循环，减少红细胞磨损破坏等。 体外循环转流中多与低温结合，转流时并体循环降温至30～25oC，一般常温下转流量为60～100ml/kg ? min），低温下转流量可相应减少，一般不低于50ml/kg ? min，动脉压维持在50mmHg以上。并维持病人生命曾与人工心肺机血液平面的动态平衡。
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1代谢变化：以代谢性酸中毒较为 5 体外循环后的生理变化：○
2常见，与组织的灌注不足有关，过度换气则可引起呼吸性碱中毒；○3 血液变化：明显的是红细胞电解质失衡：低钾是最常见的表现。○
破坏，游离血红蛋白增高，溶酶激活，纤维蛋白原及血小板减少等。
4肾、肺功能的减退，与体外循环中的低血压、低灌注量，以及酸中○
毒和大量游离血红蛋白等都影响肾的排泌功能，甚至引起肾功能衰竭。肺则因微栓、氧自由基等毒性物质的释放以及炎性反应，引起间质水肿、出血和肺泡萎缩等导致呼吸功能不全，甚至衰竭。
二 心肌保护
心内直视手术的施行需阻断心脏血流，致使心肌缺血、缺氧。阻断时间较长，导致心肌损害，甚至坏死。心脏是一个运动不息、经常需要高能量的脏器。血液供应非常丰富，静息时约250ml/kg ? mjn相当于心输出量的4～5％，心肌的另一个特点是氧的储备很少，只够几秒钟之用，并且心肌的无氧代谢效能很低，所以，心肌对缺血、缺氧的耐受非常差。因此，术中心肌的保护与术后病人的安危与疗效密切相关，体外循环中心肌的保护就显得非常重要。心肌的损害大都发生在心脏循环恢复早期，又称为心肌的再灌注损伤。曾先后采用过缺血心停搏法、深低温心停搏法、和连续冠状动脉灌血法等。目前药物心停搏法是常规的心肌保护措施。
心停搏液的组成 一般为高钾冷停液，各家医院的成分不全相
1心停跳剂，用以促进心脏迅速停跳，避同，但无谓呼有以下成分：○
免缺血性电机械作功，减少能量需要和耗损。其主要成分是高钾，其
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2低温（0～4oC）次是镁，普鲁卡因。钾的浓度为20～40mmol/l。○
可降低心肌的代谢和能量需要，预防心肌电机械活动再生。……………
第二节 先天性心脏病的外科治疗
（一）概述 动脉导管是胎儿期降主动脉与肺动脉的通道。出生后动脉导管未能闭锁而成为先天性心脏病。动脉导管未闭是常见的单独或与其它心血管畸形并存的先天性心脏病，治疗上，从最早的导管结扎术，发展到体外循环下直视闭合导管等多种手术方法，这些手术方法均收到较好的效果。非手术方法闭合动脉导管也有了一定的进展。
（二）病理分型 动脉导管多在出生后2岁内闭合。未闭的动脉
1管型：2漏斗型：导管依其长、短、粗、细及外形分为：○两端等粗；○3窗型：导管极短；○4瘤型：导管呈瘤状。 主动脉端粗大；○
（三）病理生理 动脉导管是胎儿血液经肺动脉至主动脉的通道。出生后如不闭锁，动脉导管将成为沟通体、肺循环的异常血液通路。因为主动脉的压力明显较肺动脉高，将使主动脉的血液分流肺动脉，从而增加肺循环的血量。因心脏收缩期或舒张期主动脉的压力均高于肺动脉，从而有连续性的左向右分流。分流量的多少决定于主动脉与肺动脉的压力阶差和导管的粗细，可达左室排血量的20％～70％，因而增加了左心的负荷，从而导致左心肥大、肺充血，甚至左心衰竭。血液分流入肺动脉从而增加肺循环量和压力，也增加右心的负荷，引起右心肥大，甚至衰竭。而肺动脉承受大量的分流血使肺小
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