每分通气量（V）为9.1L/min，肺泡通气量为（VA）为4.1L/min,为V的 46%（正常应为60%-70%），生理死腔为5L/min，为V的54%（正常为 30%-40%）。PaO2在呼吸室内空气时为13.3kPa, PA-aO2为6.3kPa，怀疑有肺内血栓形成，于是作了进一步检查：心排血量3.8L/min(正常为4.8L/min),肺动脉压8.7/6kPa(正常为1.6-3.7/0.4-1.7kPa),肺动脉造影证明右肺有两叶充盈不足。
请思考：
1. 如何解释肺泡和动脉血间的氧分压差(PA-aO2)增大? 2. 为什麽本例有缺氧而没有高碳酸血症？
答：1、肺泡与动脉血的氧分压差（PA-aO2）增大主要是因为换气障碍造成的。本例主要因为弥散障碍和通气血流比例失调导致换气障碍。
（1）本病例患者肺底部可听到罗音，说明肺部有炎症，致肺泡膜病变而使肺泡膜厚度增加；肺动脉造影右肺有两叶充盈不足，说明有肺栓塞的可能，导致肺泡膜面积减少。肺泡膜厚度↑，面积↓使气体弥散障碍，使肺泡内的O2不能弥散到血液中，从而致PA-aO2↑.
3. (2)导致PA-aO2↑的另一个更重的原因是，肺栓塞后VA/Q↑，患部肺泡血流少而通气
多，吸入的气体没有或很少参与气体交换，这种情况称为死腔样通气。另外，肺部听诊有喘鸣音，说明有支气管狭窄，则VA/Q↑,流经这部分肺泡的静脉血未经充分氧合便掺入动脉血内，这种情况称为功能性分流。死腔样通气和功能性分流都使肺泡内气体与血液内气体不能很好交换，导致肺泡内氧分压与动脉血内氧分压差增大。 4. 2、肺弥散障碍时，由于CO2的弥散常数是O2的弥散常数的20倍，故当O2弥散发生
障碍时，可以不伴CO2的弥散障碍，另外低氧血症可使病人呼吸加深加快，排出大量的CO2，病例中患者每分通气量为9.1L/min，说明患者有呼吸代偿。
5. 部分肺泡通气血流比例失调时，往往只引起低氧血症而无高碳酸血症。这主要由血液
中二氧化碳解离曲线和氧离曲线的特性所决定的。血液CO2分压的改变与CO2含量改变几乎呈直线关系，在代偿性通气加强时，只要PACO2降低，血中CO2就可得到更多的排除，因此可以代偿通气不足的肺泡所造成的CO2潴留。而氧离曲线的特点是呈S形，当氧分压为13.3kPa时，血氧饱和度已达95%—98%。过多通气的肺泡即使提高
了氧分压，流经的血液氧饱和度和氧含量的增加也是极微小的，因此不能代偿通气不足的肺泡所造成的低氧血症。故此患者主要存在缺氧，而无高碳酸血症，属I型呼吸衰竭。
十一、病例思考（肝功能不全）
男性患者，55岁，3个月来自觉得全身乏力，恶心、呕吐，食欲不振，腹胀，常有鼻出血。近半月来腹胀加剧而入院。既往有慢性肝炎史。体检：营养差，面色萎黄，巩膜轻度黄染，面部及上胸部可见蜘蛛痣，腹部胀满，有明显移动性浊音，下肢轻度凹陷性水肿。实验室检查：红细胞3×10/L（300万/mm）,血红蛋白100g/L(10g/dl)，血小板61×10/L（6.1万/mm）,血清凡登白试验呈双相阳性反应，胆红素51umol/L(3mg/dl)，血钾3.2mmol/L(3.2mEq/L),血浆白蛋白25g/L(2.5g/dl),球蛋白40g/L(4.0g/dl)。入院后给予腹腔放液及大量呋塞米等治疗，次日患者陷入昏迷状态，经应用谷氨酸钾治疗，神志一度清醒。以后突然大量呕血，输库血100ml，抢救无效死亡。 试分析：
1、该例的原发病是什么？请说出诊断依据。 2、分析本例的水、电解质平衡和酸碱平衡。 3、分析本例的凝血功能。 4、分析本病例昏迷的发生机制及诱发因素。
5、治疗措施上有无失误之处，提出你的正确治疗措施。
十一、病例思考（肝功能不全） 答：思考线索：
1、原发病：慢性肝炎、门脉性肝硬化。诊断依据：巩膜黄染、高胆红素血症（黄疸），蜘蛛痣，腹水，低蛋白血症，白球蛋白比例倒置。 2、水肿，低钾血症，可能有缺钾性碱中毒。
3
12
3
9
3、凝血功能障碍发生机制（见教材），本例有血小板减少。
4、肝昏迷发生机制（见教材）。诱因：腹腔放液、大量利尿、呕血（发生机制见本章教学参考）。
十二、病例思考（肾功能不全）
患者男性，30岁。3年前因着凉引起感冒、咽痛，出现眼睑、面部和下肢水肿，两侧腰部酸痛，尿量减少，尿中有蛋白、红细胞、白细胞及颗粒管型，在某院治疗两月余，基本恢复正常。约1年前，又发生少尿，颜面和下肢水肿，并有恶心、呕吐和血压升高，任在该院治疗。好转出院后，血压持续升高，仍在该院治疗。好转出院后，血压持续升高，需经常复降压药，偶而出现腰痛、尿中有蛋白、红细胞和管型。近1月来，全身水肿加重，伴气急入院。 入院体查：全身可水肿，慢性病容，体温37.8℃，脉搏92 次/min，呼吸24次/min，血压20/13.3kPa(150/100mmHg)。心浊音界稍向左扩大，肝在肋缘下1cm。实验室检查：24小时尿量450ml,比重1.010-1.012,蛋白（++）。血液检查：红细胞2.54×10/L(2.54×10/mm),血红蛋白74g/L,血小板100×10/L(10万/mm)；血浆蛋白50g/L,其中白蛋白28g/l,球蛋白22g/L;血
K3.5mmol/L, Na130mmol/L,NPN71.4mmol/L(100mg/gl),肌酐
+
+
9
312
6
3
1100μ
mmol/L(12.4mg/dl),CO2-CP11.22mmol/L(25vol%)。
患者在住院5个月期间内采用抗感染、降血压、利尿、低盐和低蛋白饮食等治疗，病情未见好转。在最后几天内，血NPN150mmol/L(210mg/dl),血压22.6/14.6kPa(170/110mmHg)。出现左侧胸痛，可听到心包磨擦音。经常呕吐，呼出气有尿味，精神极差，终于在住院后的第164天出现昏迷、抽搐、呼吸心跳骤停，抢救无效死亡。 试分析：
（1） 病史中3年和1年前的两次发病与本次患病有无关系？从肾功能不全的发生发展角度试述整个发病过程的大致情景。
（2） 就肾功能而言，本次入院时，应作何诊断？有何根据？住院后病情又如何发展？
（3） 整个疾病过程中发生了哪些病理生理变化？这些变化是如何引起的？
五、病例思考（应激）
答：思考线索：（1）本病人术后出现柏油样便的原因宜考虑应激性溃疡，这可能与病人因外科手术发生应激反应，引起胃肠黏膜缺血、H+弥散至黏膜内使膜内pH明显下降而损伤黏膜细胞等因素有关（见教学参考中图7-2）。（2）病人出现四肢厥冷，血压下降，心率增快说明病人发生了失血性休克，且接近失代偿期。其发生机制与应激性溃疡发生后造成消化道大出血，引起体内有效循环血量急剧减少，交感神经-肾上腺髓质系统强烈兴奋等机制有关。（3）治疗中采用碱性药物胃内间断灌注，目的是针对应激性溃疡发生机制，通过中和胃酸以减轻H+对黏膜的损伤，利于受损黏膜的修复。
八、病例思考（缺血-再灌注损伤）
答：思考线索：
（1）本例病人入院后出现的室速、室颤可诊断为再灌注性心律失常。因为患者入院后出现的室性心律失常是在有效地施行了溶栓疗法后发生的。此时，患者心脏受累心肌存在缺血-再灌注过程。
（2）患者再灌注性心律失常的发病机制可能如下：受累心肌缺血-再灌注过程中产生的自由基和钙超载所造成的心肌损失及ATP减少使ATP敏感性钾通道激活等改变了心肌电生理特性，如缺血-再灌注使纤颤阈降低及心肌电解质紊乱可导致心律失常的发生。
5、 失误之处：腹腔放液量太多、利尿药使用不当、输库血。
十二、病例思考（肾功能不全）
答：思考线索：据3年前之病史可考率当时可能是由感染后变态反应引起的急性肾 小球肾炎。据1年来之病史，应考虑肾脏病变不断加重，由于肾单位进行性破坏发展至本次入院时，以出现慢性肾功能衰竭。住院后经治无效，反加重而发展成尿毒症。在整个疾病过程中还可见高血压、贫血、尿毒症性心包炎、尿毒症性脑病等变化。
湖南中医药大学《病理生理学》模拟试题一
（考试时间：100分钟）
一、名词解释：（共10分，每小题2分） 1．水肿
2．氧容量
3．缺血－再灌注损伤
4．成人呼吸窘迫综合征
5．全身炎症反应综合征(SIRS)
二、填空题：（共20分，每空1分）
1．病理生理学研究的对象是 。
2．双侧输尿管结石引起的急性肾衰在分类上属于___________性急性肾衰。 3．假神经递质是指________________、________________。 4．心衰时各种病变的基础是________________及________________。 5．氰化物抑制生物氧化，使组织利用氧能力减弱的机制，是 。 6．心源性休克可分为 和 两型，其发病的中心环节都 是 。 7．引起多器官功能障碍的病因一般分为 和 两大类。 8．常见的影响缺血—再灌注损伤发生及其严重程度的因素包括 、 、 、 。 9．代谢性酸中毒可分类为______________、______________。 10．低钾血症导致患者死亡的主要原因是 ，其机制是 。 三、单选题：（从每小题的4个备选答案中，选出一个最佳答案，并填在题后的括号内。多选不给分。每小题1分，共15分） 1．病理生理学研究疾病的最主要方法是 ???????????????（ ）
A．动物实验 B．临床观察 C．流行病学观察 D．形态学观察 2．下列哪一项不是缺血再灌注损伤的原因 ??????????????（ ）
A．心脑肺复苏 B．体外循环术后 C．高血压 D．断肢再植术后 3．严重缺钾可导致 ????????????????????????（ ）
A．代谢性碱中毒 B．代谢性酸中毒 C．呼吸性酸中毒 D．神经系统功能障碍 4．血浆[H2CO3 ]升高可见于 ????????????????????（ ）
A．代谢性碱中毒 B．呼吸性碱中毒
C．代谢性酸中毒 D．呼吸性酸中毒或代谢性碱中毒 5．大叶性肺炎患者引起乏氧性缺氧时 ????????????????（ ）
A．动脉血氧分压下降 B．血氧容量下降
C．静脉血氧含量下降 D．动脉血氧饱和度正常 6．体温下降期代谢特点是 ?????????????????????（ ）