产后出血预防与处理指南
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五、产后出血的处理原则（一）一般处理
应在寻找出血原因的同时进行一般处理，包括向有经验的助产士、上级产科医师、麻醉医师和血液科医师求助，通知血库和检验科做好准备；建它双静脉通道维持血液循环，积极补充血容量；进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧；监测出血量和牛命体征，留置尿管，记录尿量；交叉配血；进行基础的实验事检查（血常规、凝血功能、肝肾功能检查等）并行动态监测拍－。
（二）针对产后出血原因的特殊处理
病因治疗是最根本的治疗，检查宫缩情况、胎盘、产道及凝血机制，针对原因进行积极处理。
１．宫缩乏力的处理：（１）子宫按摩或压迫法：可采用经腹按摩或经腹经阴道联合按压，按摩时间以子宫恢复ＩＥ常收缩并能保持收缩状态为止，要配合应用官缩剂。（２）应用宫缩剂：①缩宫素：为预防和治疗产后出血的一线药物。治疗产后出血方法为：缩宫素ｌＯｕ肌内注射、子宫肌层或宫颈注射，以后ｌＯ～２０ｕ加入５００ｍｌ晶体液中静脉滴注，给药速度根据患者的反应调整，常规速度２５０ｍｌ／ｈ，约８０
ｍＵ／ｍｉｎ¨Ｊ。
静脉滴注能立即起效，但半衰期短（１—６ｍｉｎ），故需持续静脉滴注。缩官素应用相对安全，大剂最应用时可引起高血压、水钠潴留和心血管系统副作用；快速静脉注射未稀释的缩官素，可导致低血压、心动过速和（或）心律失常。岗缩宫素有受体饱和现象，无限制加大用量反而效果不佳，并町出现副作用，故２４ｈ总量应控制在６０ｕ内。②卡前列素氨丁三醇（商品名：欣母沛）：为前列腺素Ｆ２ｃｔ衍生物（１５－甲基ＦＧＦ２ａ），引起全子宫协调有力的收缩。用法为２５０峭（１支）深部肌内注射或子官肌层注射，３ｍｉｎ起作用，３０ｍｉｎ达作用高峰，町维持２ｈ；必要时萤复使用，总量不超过２０００峭（８支）。哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压患者慎用¨１；副反应轻微，偶尔有暂时性的恶心、呕吐等。③米索前列醇：系前列腺素Ｅｌ的衍生物，町引起全子宫有力收缩，应用方法：米索前列醇２００～６００ｐｕｇ顿服或舌下给药一１。但米索前列醇副作用较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见；高血压、活动性心、肝、肾脏病及肾上腺皮质功能不全者慎片Ｉ，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。
（３）手术治疗：在上述处理效果不佳时，可根据患者情况和医师的熟练程度选用下列手术方法。①宫腔填塞：有宫腔水囊压迫和官腔纱条填塞两种方法，阴道分娩后宜选用水囊压迫，剖官产术中选用纱条填塞。官腔填塞后应密切观察出血量、子官底高度、生命体征变化等，动态监测血红蛋白、凝血功能的状况，以避免宫腔积血，水囊或纱条放置２４—
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ｈ后取出，要注意预防感染¨０｜。②Ｂ．Ｌｙｎｃｈ缝合：适用于
官缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，子宫按摩和宫缩剂无效并有可能切除子官的患者【１１１。先试用两手加压观察出血量是否减少以估计Ｂ．Ｌｙｎｃｈ缝合成功止血的可能性，应用町吸收线缝合¨２１。Ｂ．Ｌｙｎｃｈ缝合术后并发症的报道较为罕见，但有感染和组织坏死的町能，应掌握手术适应
证。如合并凝血功能异常，除手术外，需补充凝血因子等。③盆腔血管结扎：包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎。子宫血管结扎适用于难治性产后出血，尤其是剖宫产术中宫缩乏力或胎盘因素的出血，经宫缩剂和按摩子宫无效，或子宫切口撕裂而局部止血困难者。推荐五步血管结扎法¨…：单侧子宫动脉七行支结扎；双侧子宫动脉上行支结扎；子宫动脉下行支结扎；单侧卵巢子宫血管吻合支结扎；双侧卵巢子宫血管吻合支结扎，见图２。髂内动脉结扎术手术操作困难，需要对盆底手术熟练的妇产科医师操作。适用于宫颈或盆底渗血、宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、保守治疗无效的产后出血，结扎前后需准确辨认髂外动脉和股动脉，必须小心勿损伤髂内静脉¨”，否则可导致严重的盆底出血。④经导管动脉栓塞术（ｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒ
ａｒｔｅｒｉａｌ
ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ，ＴＡＥ）：适应
证：经保守治疗无效的各种难治性产后出血（包括官缩乏力、产道损伤和胎盘因素等），牛命体征稳定。禁忌证：生命体征不稳定、不宜搬动的患者；合并有其他脏器出血的ＤＩＣ；严重的心、肝、肾和凝血功能障碍；对造影剂过敏者【１“。⑤子宫切除术：适用于各种保守性治疗方法无效者。一般为次全子宫切除术，如前置胎盘或部分胎盘植入宫颈时行子宫全切除术。操作注意事项：由于子宫切除时仍有活动性出血，故需以最快的速度“钳夹、切断、下移”，直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结，注意避免损伤输尿管¨“。对子宫切除术后盆腔广泛渗血者，用大纱条填塞压迫止血并积极纠正凝血功能障碍。
１：单侧子宫动脉上行支结扎２：双侧子宫动脉上行支结扎
３：子宫动脉下行支结扎圈２子宫血管结扎步骤示意图
２．产道损伤的处理：应在良好的照明下，查明损伤部位，注意有无多处损伤，缝合时尽最恢复原解剖关系，并应超过裂伤顶端０．５ｃｌｎ缝合。血肿应切开清除积血，缝扎止血或碘仿纱条填塞血肿压迫止血，２４—４８ｈ后取出。小血肿町密切观察，采用冷敷、压迫等保守治疗。
子宫内翻：如发生子官内翻，产妇无严重休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，可立即将内翻子宫体还纳（必要时可在麻醉后还纳）。还纳后静脉滴注缩官素，直至宫缩良好后将手撤出。如经阴道还纳失败，町改为经腹子宫还纳术，如果患者
血压不稳定，在抗休克同时行还纳术Ⅲ１。