电力线路第一种工作票(样票)(3)

工作负责人签名：

11 工作票延期：有效期延长到年月时分。

工作负责人签名 薛×× 2010 年 01 月 10 日 14 时00 分 工作许可人签名 王× 2010 年 01 月 10 日 14 时 00 分 12. 工作票终结：

12.1现场所挂的接地线编号组，已全部拆除、带回。 12.2 工作终结报告：

13. 备注：无

（1）指定专责监护人 负责监护 （人员、地点及具体工作） （2）其他事项：