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姓名： 李春生 房床号：208-22 住院号：20140793
治疗。
住院医师： 2014年09月18日08时00分 术 前 小 结
患者李春生，男，20岁。简要病情：1、患者自诉2小时前在工厂干活时右下肢被机器挤伤，当时出血、疼痛、活动受限，急就诊当地医院，给予简单包扎止血后，为求进一步诊疗，来我院求治，门诊检查后，以“1、右下肢开放性骨折并血管、神经伤；2、右小腿及右足部分皮肤剥脱并缺损”为初步诊断收住我科。自受伤以来，患者神志清，精神可，未进食，小便一次，大便未解。2、右小腿胫骨结节至足背皮肤触及空虚感，小腿远端前外侧皮肤缺损，皮下布满瘀斑，创缘不整齐，创面出血活跃，肌肉毁损，胫骨远端骨折块长段游离，踝关节解剖结构紊乱，骨折端外露；右足背外侧肌肉、肌腱缺损，肌肉、肌腱断端、关节面及骨折端外露。右足诸趾颜色暗，张力及皮温低，毛细血管反应慢。右踝关节及右足活动受限。神经检查：右小腿伤口以远皮肤感觉麻木。余查体未见明显异常。3、胸部、腹部CT平扫未见明显异常。CR意见：①、骨盆正位片未见明显异常；②、右股骨未见明显异常；③、右胫骨远端开放性粉碎性骨折，骨折累及关节面，骨质缺失；4、右足第5跖骨开放性粉碎性骨折，骨质缺失，请结合临床。入院后完善相关术前检查，急诊在椎管内麻醉下行“清创，右小腿及右足骨折及关节脱位复位内固定，外固定架固定，血管、神经、肌腱修复，反取皮回植，部分创面旷置术”，麻醉满意，手术顺利。术后安返病房，抬高患肢，给予“抗感染、抗栓塞”及对症治疗。又于2014年08月26日上午9时在手术室椎管内麻醉+全麻下行：“扩创，游离对侧股前外侧皮瓣修复右小腿及右足创面，取皮、植皮，一次性使用负压引流敷料覆盖持续负压吸引术”，麻醉满意，术中输同型去白细胞悬浮红细胞4u，输入前5分钟，第15分钟，每30分钟观察均无不良反应，输入过程顺利，患者未诉不适，手术顺利，术后安返病房，抬高患肢，给予“抗感染、抗栓塞、抗痉挛”及对症治疗。现术后第23天，患者右下肢皮瓣颜色红润，张力及皮温适中，毛细血管反应灵敏，伤口缝合线已拆除，小腿中段内侧及小腿远端外侧创面有少量渗出。腹部伤口愈合良好，伤口缝合线已拆除。左大腿植皮成活良好，伤口缝合线已拆除。根据病情拟定于今日上午8时30分在手术室局麻下行“扩创，置管冲洗术”，术前医嘱已下。
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五 次 手 术 记 录
姓名： 李春生 房床号：208-22 住院号：20140793
科室：外 科 姓名：李春生
房床号：208-22
性别:男
住院号:20140793 年龄:20岁
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手术日期：2014年09月18日 术前诊断：右下肢外伤术后。 手术名称：扩创，置管冲洗术。 手术者：李斌 麻醉方法：椎管内麻醉 麻醉者：李彦新 手术程序：
皮肤灭菌：彻底扩创，常规络合碘涂擦三遍
发现病理：
右小腿外伤术后小腿中段内侧及小腿远端外侧有少许分泌物。 处理步骤：
1.麻醉满意后，患者平卧于手术床上，常规术区皮肤消毒、铺巾。右下肢充气止血带
助 手：赵敬彪 刘鑫
充至0.45mpa。
2、小腿中段内侧以窦道为中心沿原手术瘢痕依次切开皮肤皮下组织，见创面内有少量分泌物，胫骨骨质硬化变白，彻底清除窦道及周围瘢痕增生组织，以上述同样的方法，小腿远端外侧以窦道为中心沿原手术瘢痕依次切开皮肤皮下组织，见创面内有少量分泌物，彻底清除窦道及周围瘢痕增生组织，与小腿中段创口贯通，双氧水生理盐水交替冲洗伤口，近端放置冲洗管，远端放置引流管，间断缝合皮缘，松止血带见右足诸趾及皮瓣颜色红润，毛细血管反应灵敏。酒纱，无菌敷料包扎，术毕。
引洗：无
手术中经过情况：麻醉成功 操作顺利。 送检标本：无。
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术后诊断：右下肢外伤术后。
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姓名： 李春生 房床号：208-22 住院号：20140793
手术者： 记录者：
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姓名： 李春生 房床号：208-22 住院号：20140793
2014年09月18日11时30分 术后首次病程记录
患者李春生，男，20岁。以\、右下肢开放性骨折并血管、神经伤；2、右小腿及右足部分皮肤剥脱并缺损\为诊断收入我科。入院后完善相关术前检查，急诊在椎管内麻醉下行“清创，右小腿及右足骨折及关节脱位复位内固定，外固定架固定，血管、神经、肌腱修复，反取皮回植，部分创面旷置术”，麻醉满意，手术顺利。术后安返病房，抬高患肢，给予“抗感染、抗栓塞”及对症治疗。于今日在局麻下行“扩创，置管冲洗术”，麻醉满意，手术顺利，术后安返病房。
住院医师：
阶段小结
2014年09月19日10时00分
患者：李春生 性别：男 年龄：20岁 入院时间：2014年07月19日14时30分
入院诊断：1、右下肢开放性骨折并血管、神经伤；2、右小腿及右足部分皮肤剥脱并缺 损。
术后诊断：1、右小腿及右足背皮肤剥脱；
2、右胫骨远端开放性粉碎性骨折累及关节面，骨折块长段游离部分缺损； 3、右腓骨远端骨质缺损； 4、右足距骨部分骨质缺损；
5、右足第1-5跖跗关节脱位，第2跖骨基底部骨折，第5跖骨头骨折； 6、右小腿胫后动静脉断裂，胫神经断裂，胫前动静脉断裂并部分缺损，腓深 神经断裂，腓浅神经挫伤；
7、右小腿远端前外侧部分皮肤、肌肉、肌腱缺损，骨质外露，右足背外侧部 分皮肤、肌肉、肌腱缺损，骨质外露；
8、右足拇长伸肌腱断裂，胫骨前肌腱断裂 9、右下肢外伤术后皮肤缺损伴骨外露。
入院情况：患者自诉2小时前在工厂干活时右下肢被机器挤伤，当时出血、疼痛、活动受
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姓名： 李春生 房床号：208-22 住院号：20140793
限，急就诊当地医院，给予简单包扎止血后，为求进一步诊疗，来我院求治，门诊检查后，以“1、右下肢开放性骨折并血管、神经伤；2、右小腿及右足部分皮肤剥脱并缺损”为初步诊断收住我科。自受伤以来，患者神志清，精神可，未进食，小便一次，大便未解。右下肢平胫骨结节至小腿中段皮肤颜色青紫，可触及空虚感，胫骨前缘有多条纵形皮肤裂口，渗血活跃。小腿中段外侧至第5跖趾关节处有一不规则伤口，创缘不整齐，创面出血活跃，皮肤向小腿内侧掀起，掀起皮肤颜色青紫并部分缺损，小腿外侧肌群、前侧肌群成鱼肉样，触之无收缩，胫骨中下1/3骨质呈游离状，患者家属另带，踝关节骨折端外露，足背皮肤向胫侧掀起，趾伸肌腱长段呈马尾状缺损，1-5跖跗关节脱位开放性脱位，第5趾骨远端骨折断端外露。右足诸趾颜色暗红，毛细血管慢，触之麻木。踝关节及右足1-5趾主被动伸屈功能障碍。胸部、腹部CT平扫未见明显异常。CR意见：①、骨盆正位片未见明显异常；②、右股骨未见明显异常；③、右胫骨远端开放性粉碎性骨折，骨折累及关节面，骨质缺失；④、右足第5跖骨开放性粉碎性骨折，骨质缺失，请结合临床。
治疗经过：入院后完善相关术前检查，急诊在椎管内麻醉下行“清创，右小腿及右足骨折及关节脱位复位内固定，外固定架固定，血管、神经、肌腱修复，反取皮回植，部分创面旷置术”，麻醉满意，手术顺利。术后安返病房，抬高患肢，给予“抗感染、抗栓塞”及对症治疗。于2014年07月26日在椎管内麻醉下行“扩创，一次性使用创伤负压引流敷料覆盖，持续负压吸引术”麻醉满意，手术顺利，给予“抗感染”及对症治疗。又于2014年08月08日在椎管内麻醉下行“扩创，一次性使用创伤负压引流敷料覆盖，持续负压吸引术”麻醉满意，手术顺利，安返病房，给予“抗感染”及对症治疗。又于2014年08月26日上午9时在手术室椎管内麻醉+局麻下行：“扩创，游离对侧股前外侧皮瓣修复右小腿及右足创面，取皮、植皮，一次性使用负压引流敷料覆盖持续负压吸引术”，麻醉满意，手术顺利，安返病房，给予“抗感染、抗栓塞、抗痉挛”及对症治疗。又于昨日在局麻下行“扩创，置管冲洗术”，手术顺利安返病房。给予“抗感染”及对症治疗。
目前病情：患者神志清，精神可，饮食及睡眠可，二便正常，生命体征平稳。患者右下肢皮瓣颜色红润，张力及皮温适中，毛细血管反应灵敏，伤口缝合线已拆除，小腿持续置管冲洗，冲洗引流管畅，引流液为无色透明液体。腹部伤口愈合良好，伤口缝合线已拆除。左
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