工程项目开工安全生产条件审查基本情况表
工程项目: 西二环交通改善工程第一标段 （表一） 项目地点 层数及总高 长沙市岳麓区 桥梁、路基土石方、排水、道路基层、人行道铺装 建筑面积/造价 结构形式 拟开工时间 拟竣工时间 单位名称 建设单位 法定代表人 及电话 单位名称 监理单位 法定代表人 及电话 单位名称 总包施工单位 法定代表人 及电话 建设单位直接发包的其他分包施工单位 叶新平 0731-85628063 项目经理 及电话 张磊 13975813527 项目总监 及电话 李炯 15874001018 具体联系人 及电话 湖南省工程建设监理有限公司 K30+902-K32+600/ 62782647.13元 钢筋混凝土 2016-3-1 2018-2-28 工程项目特点 湖南湘江新区市政建设投资有限公司 湖南省建筑工程集团总公司 填写内容：企业名称及地址；法定代表人及电话、项目经理及电话；分包工程具体内容。 分包工程一 分包工程二 注：表一至表五如填写不下，可列续表或另附件说明。市政工程或拆除工程按相应工程特点填写。
工程项目开工安全生产条件审查送审表 （建设单位）工程项目：西二环交通改善工程第一标段（表二）
建设单位 湖南湘江新区市政建设投资有限公司 办理施工图设计文件审查情况 组织图纸会审、设计交底、设计变更工作情况 设计单位对安全施工提出要求和建议的情况 委托监理合同签订及明确安全生产监理责任情况 施工总承包合同签订情况 已签订 文件资料内容（按规定内容） 接收单位 （1） 施工图纸3套 （2） （3） （4） （5） （6） 向总包施工单位提供（7） 的有关资料情况 （8） （9） （10） （11） （12） （13） （14） 填写内容：提供比例；确定形式；支付计划。 向总包施工单位提供安全文明施工费：壹佰壹拾肆万柒仟壹佰伍拾壹圆贰角肆分。（合同工期在安全作业环境及安全一年以上两年以内（含本数）的工程，预付合同总价款中的工程安全防护文施工措施所需费用情明施工措施费的50%，剩余50%在工程开工后一年内付清。） 况 填写内容：提供比例；确定形式；支付计划。 向监理单位提供安全生产监理费用情况 建设单位对开工安全生产条件自评意见 评价责任人 公章 年 月 日 工程项目开工安全生产条件审查送审表
（监理单位）
工程项目：西二环交通改善工程第一标段（表三） 湖南省工程建设监监理单位 资质及证书编号 甲级 理有限公司 职务职责 项目总监 项目监理人员配备情况 项目施工组织设计（方案）及专项工程施工方案中安全技术措施的审查情况 监理规划和监理实施细则中项目安全生产监理方案和措施的编审情况及重大危险源监理台帐 姓 名 李炯 执业资格或职称及证书编号 43004027 监管状况 监管状况（是否押证） 审查人 编制人 审批人 项目监理的有关规章制度建立情况 监理单位对开工安全生产条件自评意见 项目总监： 公章 年 月 日 注: 监管状况为建设行政主管部门扣证状况 工程项目开工安全生产条件审查送审表
（总包施工单位）
工程项目：西二环交通改善工程第一标段 （表四） 壹级总包施工 湖南省建筑工程集监管资质及证书编号 A00110430102 单 位 团总公司 状况 1-30/8 安全生产许可（湘）JZ安许证字企业负责人安全生产监管【2005】000507-16 证编号 考核合格证编号 状况 （30） 执业资格（技术职称）及证书编号、安监管状况 职务职责 姓 名 全生产考核合格证编号 （是否押证） 项注册建造师注册证号：湘目项目经理 张磊 143141512876。 安湘建安B（2015）150001585 全项目技术负责人 文艳云 A08101000000000578 生产专职安全员 谢源 湘建安C（2015）150000501 管理专职安全员 邓妍欣 湘建安C（2013）150001217 人专职安全员 陈思颖 湘建安C（2013）150001219 员 岗位 项目特种作业 人员配备 登高架设作业 登高架设作业 登高架设作业 旋挖钻机操作 焊工 焊工 电工作业 姓 名 黄文革 李磊 唐云德 周望 张建新 王勇 任建国 上岗证及证书编号 43010300004131 430010500004129 430100500004104 0032015267544 T411322198707112419 T210222197403287238 T430821198612124517 年检情况 注: 监管状况为建设行政主管部门扣证状况
工程项目开工安全生产条件审查送审表
（总包施工单位）
(表四续)
一、项目建设部填写: 项目安全生产专项资金使用计划、安全生 产投入及制定保证措施的情况 项目安全生产教育培训计划的制定及按计划执行情况 项目施工现场意外伤害保险及施工企业工伤保险办理情况 项目职业危害防治措施制定情况 项目安全防护用具、用品配置计划的制定及执行情况 施工现场临时用电方案的编审情况 施工安全防护用具、用品，机械设备、施工机具及配件的检查、维修和保养以及相应资料归档的制度建立和按计划落实的情况；检验（测）情况 项目安全生产责任制度和安全生产保证体系的建立情况 项目消防措施的制定和落实情况 施工现场重大危险源的辨识和标示情况 施工现场平面布置及临时设施搭建情况 项目安全生产事故应急救援预案的编审和按计划的落实情况 安全生产管理制度的建立和落实情况 总包施工单位对开工安全生产条件自评意见： 总包施工单位技术责任人： 公章 年 月 日