创伤性肱骨头缺血性坏死（综述）
早在上个世纪
70 年代，文献报道就指出肱骨近端骨折很常
见，占全部骨折的近 4%。随着社会的发展、寿命的延长，和当时相比，现在的肱骨近端骨折数量增加了将近 250%。其数量在本世纪内还会继续上升。针对肱骨头缺血性坏死这一肱骨近端骨折后的常见并发症，来自英国伦敦乔治医院的 Patel 教授在近期的 Injury 杂志上发表了相关综述，详细介绍了它的危险因素、治疗方法。现摘要编译如下。 危险因素
医生必须具有判断患者肱骨近端骨折后发生缺血性骨坏死可能性的能力，这对治疗方式的选择非常重要，不同的情况下，需要选择是保守治疗还是开放复位内固定治疗或者是肩关节置换治疗。简单来说，骨折后缺血性骨坏死的影响因素可大致分为两类：与损伤类型、患者一般情况有关的不可控因素，以及手术技巧在内的可控因素。 不可控因素
肱骨近端骨折 Neer 分型是目前广泛运用的一种骨折分类方式。Neer 发现骨折块数越多，患者预后就越差，因此建议三部分骨折要进行切开复位内固定治疗。对于四部分骨折，最容易出现缺血性骨坏死，建议进行半肩关节置换治疗。Leyshon 通过对三部分、四部分骨折患者行保守治疗并随访后，证实了 Neer 的观点。
在为期 18 年的随访中，共纳入 42 例三部分、四部分骨折行保守治疗的患者，且这些患者在单个医疗机构随访 2 年以上。34 例三部分骨折患者中，有 24 例骨折重塑并取得满意的功能恢复，剩下的 10 例患者疗效不佳，但是没有患者出现缺血性肱骨头坏死。四部分骨折患者的结果与之存在显著不同，8 例患者中 6 例（75%）出现肱骨头坏死，剩下两例分别出现畸形愈合和退行性骨关节炎。
Leyshon 所报道的研究中，四部分骨折患者保守治疗后发生骨坏死的几率是最高的，但是需值得注意的是，其他文献报导中内固定治疗后骨坏死的发生率明显较低的原因，可能与骨组织的「爬行替代」有关。
Hertel 等在为期超过 4 年的研究中，纳入 100 例肱骨近端骨折患者，其中 98 例患者接受内固定治疗。他们发现导致肱骨头缺血型坏死的潜在危险因素包括：骨折块数目、肱骨头后内侧干骺端骨折块长度、肱骨干与肱骨头移位的最大距离、肱骨干向内侧还是外侧移位、大小结节骨块的最大移位距离、肱骨头的移位成角程度、是否伴有有盂肱关节脱位、是否存在肱骨头压缩骨折、是否存在肱骨头劈裂超过 20%。
他们通过对肱骨头中间部位钻孔并查看渗血情况来评估肱骨头的血流灌注情况，同时还有一半的患者接受了激光多普勒血流仪检查。结果发现，肱骨头后内侧干骺端骨折块长度外展小于 8 mm、内侧骨皮质断裂以及骨折累及解剖颈这三个因素是预测
肱骨头缺血坏死的危险因素。若这三个因素同时出现，则出现肱骨头缺血的可能性高达 97%（图 1）。 治疗
同时 Hertel 等人也对肱骨头劈裂骨折进行了分析，他们发现单纯的肱骨头劈裂骨折并不一定出现肱骨头缺血性坏死，阳性预测值只有 61%，而在以往则认为肱骨头劈裂骨折是导致肱骨头坏死的重要危险因素。他们的结论证实了先前 Chesser 等人所做的研究。Chesser 等人曾对 8 例肱骨头劈裂骨折内固定治疗的患者进行平均 3 年的随访，没有患者出现肱骨头缺血性坏死。需要注意的是该研究仅仅纳入了单纯的肱骨头劈裂骨折患者，而最近的研究发现肱骨头劈裂骨折合并肱骨结节骨折的时候容易出现肱骨头坏死。
Gavaskar 和 Tummala 对 15 例内固定治疗的肱骨头劈裂骨折患者进行回顾性研究，将单纯肱骨头劈裂骨折作为简单骨折组，将肱骨头劈裂骨折合并肱骨结节骨折作为复杂骨折组。在平均 3 年的随访后发现，简单骨折组的患者没有出现肱骨头坏死的情况，而 11 例复杂有认为肱骨近端骨折合并肩关节脱位时，因为关节囊的损伤和血管撕裂会导致肱骨头坏死，但这一观点并未得到充分证实。Solberg 等对他们医院收治的肱骨近端骨折患者进行回顾性研究，患者为肱骨近端三部分或者四部分骨折，分别接受钢板固定或者半肩关节置换治疗。结果发现锁定钢板治疗组患者术后最常见的并发症是肱骨头坏死（16%），且跟患者合
并肩关节脱位史密切相关，但似乎与 Neer 骨折分型并无太大关系。
但是，原始损伤干骺端与关节面骨折块重叠的程度跟肱骨头坏死之间存在很强的相关性，和 Hertel 等人先前的研究结果相似。Solberg 等人指出，那些骨块重叠长度低于 2 mm 的肱骨头坏死患者，因为重叠距离太短而无法判断是因为重叠距离还是肩关节脱位导致了肱骨头坏死。Hertel 等人发现在 55 例肱骨头血供差的患者中的 12 例、45 例肱骨头血供良好患者中的 8 例有肩关节脱位史，但该差异并不明显，对肱骨头坏死的预测值也仅仅只有 60%。
肩关节脱位的类型可能要比是否发生肩关节脱位更为重要。Robinson 等人对 58 例肱骨近端骨折合并肩关节脱位内固定治疗的患者进行研究。他们将患者分为两类：第一类，肱骨头位于关节囊内或者覆盖 ≥ 2 cm、松质骨有新鲜渗血；第二类，肱骨头受关节囊覆盖＜2 cm、松质骨无新鲜渗血。他们发现第二类型的患者在损伤后两年时更容易出现肱骨头坏死（8.6%：57%）。 尽管 Robinson 等人的分型将松质骨是否存在新鲜渗血作为判断肱骨头是否容易出现坏死的因素之一，但是随后的学者研究发现其临床意义并不明显。Hertel 等人在先前的队列研究中曾对纳入的患者分别进行钻孔、激光多普勒血流检查或者两者同时进行来预测肱骨头是否会出现缺血性缺血。最终发现肱骨头坏死出现的几率跟肱骨头最初是否渗血并没有什么联系。事实上，有
些原本肱骨头血供良好的患者最后也会出现肱骨头坏死。这就意味激光多普勒血流测定时可能存在假阳性，或者是后来对患者进行手法复位、手术内固定时损伤了血供，造成血管栓塞。 最后，患者发生肱骨近端骨折时的年龄可能也是导致肱骨头坏死的重要危险因素，但是两者间的关系尚未得到临床证实。有学者通过四环素荧光标记实验来评估三部分、四部分骨折患者的肱骨头血供。在这个实验中，肱骨近端骨折患者在进行半肩关节置换术前连续口服五天四环素，术中对肱骨头四周部位取样利用荧光显微镜进行观察。荧光显微镜是目前被证实能间接反映骨骼血供情况的检查手段。在所取出的肱骨头四周的所有活检标本中均发现荧光标记物的存在，但是荧光标记物的多少与原有骨折块的的数目无关，同时随着患者年龄的增加荧光标志物的量出现下降，这意味着年轻患者可能更不容易出现缺血性坏死。 可控因素
肱骨近端骨折的手术方式为肱骨头坏死的潜在危险因素。 胸三角肌间隙入路是目前广泛的术式之一，但此入路可能出现弓状动脉的医源性损伤。尸体解剖发现，沿着三角肌前中束纵向分离可发现旋肱前、后动脉，这一发现已被用于临床实践中。Wu 等人回顾性分析因肱骨近端移位性骨折行锁定钢板治疗的病例，这些患者分别行胸三角肌间隙入路和劈三角肌入路。总的肱骨头坏死发生率为 5%，且全部发生于胸三角肌入路组患者，该组患者并不存在其它明显的危险因素。这些研究发现增加了学