李德福:内科审查医师,台北区召集人 高血压临床治疗指引
1999年WHO国际高血压学会采用1997年美国国家联合委员会(JNC)第6版高血压处理准则,将高血压新定义为血压大於140/90mm Hg(此於1993年WHO定义为边缘性高血压).年龄大於18岁,未服用降压剂之正常人,若收缩压大於140mm Hg或/及舒张压大於90mm Hg,连续2次即定义为高血压. 高血压分类为第一期(轻度),第二期(中度),第三期(重度)高血压.当收缩压及舒张压座落於不同期数时,采用较高期数.如独立收缩性高血压定义为:收缩压>140mmHg,舒张压<90mmHg,如血压170/82mmHg即归类於第二期高血压.参照表(一)高血压程度之分类,并建议将血压降至正常血压(即130/85mmHg以下);(注:2003年美国JNC7正常血压新定义120/80mmHg).正常偏高型血压(即130-139/85-89mmHg)(注:美国JNC7新定义前高血压(prehypertension),即介於120-139/80-89 mmHg),若合并糖尿病,肾脏病,心脏或脑血管疾病,应尽量将血压降至病人可忍受之程度,即降至理想血压120/80mmHg,可减少致病死亡率.降压新准则,降低高血压并非只根据血压高而已.还要注意危险因子,标的器官损伤(Target organ damage)及合并相关临床疾病.举例说,一个患有糖尿病,TIA病史,血压145/90mmHg的六十五岁男性,他每年发生心血管意外之风险,比一个未曾有相关临床疾病病史的四十岁男性大二十倍.另外一个血压170/105mmHg的四十岁男性,他罹患心血管疾病之风险是一个血压145/90mmHg,其他危险因子,年龄相似男性的2-3倍.因此罹患心血管疾病的危险性,除与血压高有关外,还取决於危险因子及合并相关临床疾病.危险因子越多越危险,已有临床疾病,表更高度危险.见表(二)影响预後之因素.因没有高血压之高风险病患,可因为血压降低而减少致病死亡率,故新准则强调高血压又合并糖尿病,肾脏病,心脏病或脑中风,或大於3个危险因子,要将血压降更低,即目标设定在理想或正常血压值(即120-130/80-85mmHg);一般高血压及年老高血压患者,至少控制血压小於140/90mmHg,可减少心血管疾病发生率.
测量血压,原则上建议使用水银式血压计比较准确;使用非侵入式血压计必先与水银式血压计同时比对过,(建议避免使用手指或手腕式电子血压计),至少每半年~一年要比对一次,以确保准确性.水银式血压计,一般成人使用之压脉带袖口为12~13公分×35公分,肥胖病人要用15~16公分×35公分压脉带,较小之压脉带会造成假性高血压.儿童要使用小压脉带.一般量右手血压为宜,因正常人右手血压比左手高约5-10mmHg.怀疑近端锁骨下动脉阻塞时,要测量两手血压.近端锁骨下动脉阻塞好发於左侧,造成左手血压偏低,或极低.(触诊时肱动脉,桡骨动脉脉博薄弱或消失).
量血压时要快速打气至肱动脉脉跳消失,并再往上打20mmHg;然後以每秒2-4mmHg之速度逐渐放气,听到第一声清晰的Korotkoff氏音时即为收缩压,而於Korotkoff氏音消失时为舒张压.要准确的读出血压值,而非快速放气读出血压大约值.临床上宜量不同时段之血压值以确定诊断.
收缩压与舒张压之差即为脉压,脉压为动脉硬化,动脉伸展性之指标之一;与心血管疾病之发生有正相关性,理论上可做为心血管疾病之风险指标,但目前这方面之证据仍然不足,因尚不能确定此相关性是否独立於收缩压与舒张压之外.
鼓励病人在家中自测血压,有助於认识高血压及改善治疗之配合度.服用降压剂之病人,宜测量早上起床後,尚未吃药前之血压及近傍晚之血压,以确认整天的血压都控制很好.
高血压治疗上,首重改变生活型态,进食要低盐,减少饱和脂肪酸,多吃水果,蔬菜,燕麦,纤维食物;在统计上,素食者比肉食者血压低,素食习惯可帮助血压下降.一系列之研究显示多吃水果,蔬菜,纤维食品及不饱和脂肪能降低血压.与肉类蛋白质之存在与否无关.目前吃的食物中有1/4卡路里来自高脂肪或高糖食物,没什麼营养价值.吃大量新鲜的蔬菜和水果能降低心脏病和癌症的风险,且含低盐,高钾.高钾能减少盐份吸收;尽量限制使用食盐,调味酱,含盐之罐制品等,这对降低中老年人之高血压有助益.在生活形态上,还要戒烟,减少饮酒,咖啡;要减重,规则运动,每周5次每次45分,要把运动当作日常生活的一部份,减轻工作精神压力,人忙心不忙;充足的睡眠.同时侦测危险因子及心血管疾病加以治疗.参照表(二).加强改善生活形态,可预防高血压,可增强抗高血压药物疗效,并减少发生心血管疾病.
对於比较轻度之高血压病人(140-149/90-94mmHg)尽量以改变生活形态,使用非药物治疗方式来降低
血压.对低度危险族群之病人(即男性小於55岁或女性小於65岁患有第一期高血压,并且无其他之危险因子)可以尝试6个月(最多12个月)之非药物治疗;若血压还是大於140/90mmHg,即开始药物治疗;对中度危险族群之病人,即第一期高血压,含有1~2个危险因子;或第二期高血压(或含有1~2个危险因子),可以尝3个月(最多6个月)之非药物治疗;若仍无法控制血压小於140/90mmHg,就应接受药物治疗.高度危险族群以上,即第三期高血压;或第一期高血压以上,且含有3个危险因子以上,糖尿病,或合并标的器官损伤,或有临床相关疾病,应马上给予药物治疗.正常偏高型血压(130-139/85-89mmHg)若合并糖尿病及/或肾功能不全之病人,应该尽早接受积极药物治疗,因为有证据显示,积极治疗能减缓肾功能损失.见表三危险族群分类,及图(一)高血压新病人之处置流程.
降压剂分六大类及另一其他类,所有药物皆可做为第一线药物治疗.参照表(四)口服降压剂.药物之选择,首先考量已存在之心脏血管疾病,糖尿病,肾脏病及其他相关疾病,选出病人最适合的药物.参照表(五)降压剂之选择准则;表(六)使用降压剂治疗,对同时伴有其他疾病之可能好,坏影响.及表(七)怀孕期降压剂.再观察药物对个体之降压效果,及考量长期使用之经济负担. 简单分述如下:
低剂量利尿剂相当於6.25mg-25mg Hydrochlorothiazide为很有效药物可长期使用,无副作用,不用於痛风;糖尿病病人高血压也可考虑使用.
利尿剂应使用低剂量,相当於每天最多25mg之hydrochlorothiazide,且通常使用半量或更少,以降低药物长期使用之副作用而保有其优点.这些优点包括:有效降低血压,加强其他降压剂之并用效果,降低心血管罹病率及死亡率,且其成本非常低.故应多加使用Thiazide类利尿剂.
注意留钾利尿剂不可用於肾衰竭;不与ACE抑制剂同时使用,因ACE抑制剂本身也有留钾作用;且不可用於年老体弱,糖尿病或肾上腺功能低下,曾经长期使用类固醇之病人,因恐怕引起hyporeninemic hypoaldosteronic hyperkalemic Syndrome 而致命.
ACE抑制剂:对心衰竭,糖尿病(蛋白尿),糖尿病或非糖尿病肾功能不良有帮助,尤其是有蛋白尿之患者.其主要之不良反应为乾咳,发生於15-20%之患者;另一种为相当罕见,但会有生命威胁之血管神经性水肿(angioedema).参考表(五).
血管张力素2接受器拮抗剂(即ARB,Angiotension-recepter blocker).特性与ACE抑制剂相同,参考图(二),但不会引起咳嗽;限ACE会咳嗽时才使用此药.
钙离子阻断剂:所有钙离子阻断剂均能有效地降低血压,且耐受性很好,特别推荐於老年独立收缩性高血压及心脏病;有降低脑中风或罹患老年痴呆之风险,最好使用长效型.有些资料显示,以verapamil或diltiazem治疗之病人,会降低发生心肌梗塞之危险性,但以立即释出剂型之nifedipine治疗者,则反而会增加发生心肌梗塞之危险性.讨厌之副作用为心跳过速,面部潮红,头痛,踝部水肿及便秘(verapamil).高血压会引起失智及认知障碍,有效降低血压可减少认知障碍.
乙型阻断剂,便宜又有效.要从小量开始使用.可单独使用,亦可与利尿剂,钙离子阻断剂及甲型阻断剂并用.中国人比较敏感易发生徐脉,遇徐脉时必须慢慢减量,不可忽然停用,以免因病人有潜在之冠状动脉疾病,而导致急性心肌梗塞.乙型阻断剂特别适合用於高血压又合并心房频脉心律不整,偏头痛,甲状腺亢进症,本态性颤抖或冠状动脉疾病.也适合用於开刀前後之高血压治疗.
甲型阻断剂:老年人,糖尿病病患或自主神经失常者,小心姿位性低血压,不可与Ismelin合用.合并使用利尿剂,引起体液减少时,也会引起姿位性低血压.站立时之收缩压减少10 mmHg以上时,且合并有头晕或晕厥现象,即表示为姿位性低血压.
其他类:即交感神经抑制剂,分(1)作用於中枢活化α2肾上腺接受体的Clonidine,Methyldopa及Guanfacine;及(2)作用在末梢交感神经细胞的Reserpine,Ismelin.
低剂量Reserpine(一粒0.25mg)使用0.05-0.125mg为很有效之长效药物,但小心depression;Aldomet可用於治疗怀孕期高血压.Ismelin及clonidine皆可考虑用於第二线,用来帮助降低心跳,心博出量及血管阻力. 药物使用原则:
中,低度危险族群,单一药物治疗且由低剂量开始使用.以避免血压急速下降之不良反应.尤其老人高血压起初治疗时.
2种或以上药物并用,有相加相乘疗效,必要时再加量;可避免单一药物长期大量使用之副作用.但如对第一种药物完全没有反应或是耐受不良,则应改用另一种药物.大部分无合并症之高血压患者,其血压比目标血压值高出20/10 mmHg,若考虑两种降压剂并用治疗时,其中一种应为Thiazide类利尿剂,除非Thiazide类利尿剂有禁忌症.
建议使用24小时长效剂型,每天两次也可以;使用长效药物,可改善治疗之配合度,较平稳地控制血压;对心血管可能提供较好之保护.血压若已长期控制,可试著减轻剂量或减少并用的种类,并追踪血压,特别是病人生活型态已改变者(非药物措施). 同样疗效之降压剂宜选择便宜的药物. 有效之药物并用有: 低剂量利尿剂加乙型阻断剂. 低剂量利尿剂加ACE抑制剂. 钙离子阻断剂加ACE抑制剂.
钙离子阻断剂(指Dihydropyridine类)加乙型阻断剂或/ 及利尿剂
(即Isoptin不能与Inderal合用;可能引起严重徐脉症,房室阻滞). 若临床上有需要钙离子阻断剂并用乙型阻断剂治疗,但因病人同时伴有其他疾病,如支气管气喘,导致禁忌使用乙型阻断剂时,得考虑同时使用二种钙离子阻断剂. 甲型加乙型阻断剂
请参照图(二)高血压药物之作用部位及机转,可更了解控制方向.
遇抵抗性或顽固性高血压,即混合3种药物极量治疗,仍无法控制血压在140/90mmHg以下或老年独立收缩性高血压在160mmHg以下,宜转介专家治疗.参见表(八)降压疗效不佳之原因;及参照图(三)开始降压治疗後之追踪流程.
高血压正确诊断後,治疗通常长达数十年或一辈子,其间药物治疗可能历经数次之改变,医师应妥善记录药物之副作用及效果,以备随时查阅. 其他相关疾病治疗: 抗血小板治疗
患有冠状动脉或脑血管疾病患者,使用aspirin及一些其他抗血小板凝集药剂治疗,已证明对致死及非致死性之冠状动脉疾病及脑血管疾病,均能降低其风险.
由HOT研究启发,高血压患者血压已控制,若病人有罹患冠心病之风险,且特别没有胃肠道或其它部位之出血倾向时,服用低剂量aspirin是相当合理的.但若血压未控制很好,使用aspirin反而会增加脑出血之风险.
胆固醇降低治疗:请参考全民健保降血脂药物给付规定.
肾脏病:高血压可以引起肾脏病,肾脏病亦可引发高血压,且无论其成因为何,高血压是决定肾脏病演变及末期肾衰竭之主要危险因素.ACE-I可延缓肾衰竭之演变,甚至超过其对降压效果;对慢性肾衰竭及蛋白尿患者,应持续且积极的降低血压.蛋白尿每天大於1公克之病人,建议降低目标值为125/75mmHg;蛋白尿较不严重者,建议降低目标值为130/80mmHg.高血压又有慢性肾衰竭时,常须3种或3种以上药物并用,才能将血压控制至目标值.ACE-I为最佳选择,除非有高血钾症;血清肌酸酐值大於2.5mg％时,须使用loop diuretics.
糖尿病:糖尿病患者发生高血压之盛行率,与非糖尿病患者相比较时,高出1.5至2倍.第2型糖尿病,可能在诊断为糖尿病之前,即有高血压.第2型糖尿病与高血压与胰岛素阻抗状态(insulin resistant state)(Syndrome X)(其特微为高胰岛素血症,高三酸甘油血症,低HDL胆固醇及腹部肥胖)有关系,具有相加相乘之危险效应.ATPⅢ胆固醇治疗指引认为含有下列3个以上即定义为代谢性症候群(metabolic syndrome):高血压大於130/85 mmHg,高血糖,腹部肥胖,高三酸甘油血症,低高密度胆固醇.代谢性症
候群更应加强改善生活形态及治疗高血糖及高血脂症.
ACE-I能延缓肾功能恶化之速率,延缓视网膜病变之恶化.对高血压性糖尿病患者之血管疾病,有良好之影响;乙型阻断剂可能会掩饰血糖过低之症状,但临床上考虑乙型阻断剂,对心肌梗塞後糖尿病患者之明显效益,故不构成重要之禁忌;在较大型之HOT研究中,以钙离子阻断剂为基础之疗法,显示对高血压性糖尿病患者,将血压降至最低目标值(舒张压140/90mmHg),或血压与未怀孕之前或怀孕前3个月(第1期)相比时增加(如收缩压增加≥25mmHg 或舒张压增加≥15mmHg).怀孕期间高血压典型分类为:1.慢性:本态性高血压或续发性高血压.2.最近发作:初期子痫(pre-eclampsia)或妊娠高血压.3.或初期子痫高血压重叠於慢性高血压.
一般均同意血压大於170/110mmHg时,应降低以保护母亲对抗中风或子痫.但是对於较低血压值之治疗价值则尚有争议.怀孕期紧急降压剂常用之药物有nifedipine,labetalol及hydralazine.硫酸镁(magnesium sulfate)亦有降压效果,但并不适合治疗怀孕期间严重之高血压.怀孕期间高血压长期治疗最常用之药物有:乙型阻断剂,尤其是oxprenolol,pindolol,atenolol(若整个怀孕时间均使用时,可能会延缓胎儿之生长)及labetalol;methyldopa;prazosin;hydralazine;nifedipine及isradipine.怀孕期间或可能会像怀孕之女性通常避免使用ACE抑制剂及血管张力素II接受器拮抗剂;怀孕期间利尿剂亦较少使用,因原已受影响之血浆容积,可能会进一步减少.详见表(七). 表(七):怀孕期降压剂 药品 评语
中枢α2活化剂
美国国家高血压教育计划团队推荐使用aldomet(C). β阻断剂
atenolol(C),metoprolol(C),trandate(C)在怀孕末期为有效又安全药物. 钙离子阻断剂
与硫酸镁合用,可能加速引起低血压(C) ACE抑制剂,血管张力素II拮抗剂 可能引起胎儿畸形或死亡(D) 利尿剂
慢性高血压在妊娠前已使用且有效者可续用,但不用於初期子痫高血压 直接血管扩张剂
长久以来,apresoline静注为有效又安全药物
注:美国FDA怀孕用药危险等级分类:\表示对动物试验有害,无人类对照组实验,在须要时可使用;\表示对胎儿确实有害.
最後高血压治疗成功与否,仰赖医师与病人之间的良好沟通.反覆的卫教,让病人了解控制高血压及改变生活形态的重要,让病人参与治疗讨论,启发病人对治疗的动机,可增加病人对治疗的顺从性. 表(一)高血压程度之分类(WHO与美国JNC VI报告) 血压分类 收缩压 舒张压 理想血压 <120mmHg <80mmHg 正常血压 <130mmHg <85mmHg
正常偏高型血压 130-139mmHg 85-89mmHg 高血压 第一期(轻度) 140-159mmHg 90-99mmHg 第二期(中度) 160-179mmHg 100-109mmHg 第三期(重度) ≥180mmHg ≥110mmHg
独立收缩性高血压(ISH) ≥140mmHg <90mmHg 边缘型 140-149mmHg <90mmHg
注:1.2003年美国JNC7报告将正常血压定义为55岁 女性>65岁 抽菸
总胆固醇>250mg/dl 糖尿病(原著列为危险因子)
家族有早发性心血管疾病史(男性<55岁,女性2.0mg/dl) 血管疾病 主动脉剥离 有症状之动脉硬化 严重高血压视网膜病变 出血或渗出物 视乳头水肿
说明:依Framingham资料库预测风险之危险因子为高血压,吸菸,总胆固醇大於250mg/dl,糖尿病,年龄及早发性心血管疾病史.Framingham在总胆固醇方面之评估比LDL胆固醇资料更丰富,但真正之元凶乃是LDL胆固醇.影响预後之其他危险因子包括(1)生活习惯之危险因子如肥胖,不从事运动,久坐之生活型态及(2)新发现之危险因子如HDL,LDL胆固醇等检查项目.原著作者将糖尿病放在危险因子,乃是依据先前Framingham资料!但在表(三)危险族群分类时,作者却将糖尿病另外提出,且第二页作者也说正常偏高型血压若合并糖尿病…,应该尽早接受药物治疗.再者,糖尿病本身常并有多重危险因子;且不论是胰岛素依赖型或非依赖型糖尿病,都会增加罹患冠心病,缺血性脑中风及肾脏病之风险;且因心脏病或中风死亡之比率增加三倍.2001年ATP III 报告也将糖尿病与冠心病视同相等疾病.故糖尿病应改成归类於合并临床疾病才对. 表(三)危险族群分类 血压(mmHg)
其他危险因子及病史(除高血压外) 第一期高血压