50-40 (1-2) 25-150 (2-3) 5-40 (1-2) 10-40 (1-2) 5-40 (1) 7.5-15 (2) 5-80 (1-2) 1.25-20 (1-2) 1-4 (1)
常咳嗽,少血管神经性性水肿,高血钾症,白血球降低,失去味觉,皮肤疹 血管张力素拮抗剂(ARB) Losartan potassium Valsartan Irbesartan Telmisartan Cozaar Diovan Aprovel micardis 25-100 (1-2) 80-320 (1) 150-300 (1) 20-80(1)
高血钾症;很少血管神经性水肿 关於药物副作用须要时请再查详细资料 G表示常用药 也作用在中枢 § 对心脏选择性作用
|| 有内生性拟交感神经作用 (ISA)
表(五)选择降压剂之准则 1999 Guidelines for Management of Hypertension 药物种类 适应症(最佳) 适应症(弱) 禁忌症(强) 禁忌症(次) 利尿剂 心脏衰竭 老年人 收缩性高血压 △预防再次脑中风 △冠心病高危险群 糖尿病 痛风 血脂肪异常
性活跃之男性 乙型 阻断剂 心绞痛 心肌梗塞後 频脉心律不整 怀孕 糖尿病 气喘,慢性阻塞 性肺疾
第二或三度房室阻滞 血脂肪异常 运动量大之运动家 周边血管疾病
血管张力素转化酉每(ACE) 抑制剂 心脏衰竭 左心室功能失常
心肌梗塞後及△冠心病高危险群 糖尿病或合并肾病变 △慢性肾病变 △预防再次脑中风 怀孕 血钾过高
两侧肾动脉狭窄(注2) 钙离子阻断剂 心绞痛 老年人 收缩性高血压 △糖尿病 周边血管疾病
第二或三度房室阻滞(Verapamil, diltiazem) 充血性心衰竭(Verapamil, diltiazem) 甲型 阻断剂 摄护腺肥大 血糖耐受不良 血脂肪异常 姿势性低血压 血管张力素II拮抗剂 因ACE抑制剂引起咳嗽 心衰竭 怀孕
两侧肾动脉狭窄(注2)
血钾过高
注1:\△\采自THE JNC7 REPORT, JAMA VOL 289,2003. \在JNC7改列入最佳适应症.
高血压若合并临床疾病时,以最佳适应药为首选治疗,需要时再加入其他类药物. 注2:两侧肾动脉狭窄,或单侧肾血管狭窄且对侧肾已无功能之诊断要点: ●有意义之狭窄就会导致高血压,但一般为第三期或顽固型高血型.
●无高血压家族史,在30岁之前即有高血压;或55岁之後才开始有严重高血压. ●加重型或顽固型高血压;再发性急性肺水肿. ●听诊时在肾动脉有杂音横跨收缩及舒张期.
●不明原因之肾衰竭,特别是尿液沈渣正常;因缺血肾病变,使肾功能衰竭. ●急性肾衰竭,特别在使用ACE抑制剂或血管张力素II拮抗剂後.
另外,单侧肾血管狭窄但对侧肾正常时,使用ACE抑制剂应为最佳药物,但有证据显示可能使缺血之肾更加萎缩,故使用ACE抑制剂前,应先听诊确定无肾动脉阻塞之杂音. 表(六)使用降压剂治疗,对同时伴有其他疾病之好,坏影响 ARCH INTERN MED/VOL 157, NOV 24, 1997 合并疾病 药物治疗 最佳选择药物 第一型糖尿病并蛋白尿 ACE inhibitors 心脏衰竭 ACE inhibitors Diuretics
老年独立收缩性高血压 ACE inhibitors
Ca++ Channel blockers (长效型DHP) Diuretics 心肌梗塞
ACE inhibitors注:合并心衰竭 β Blockers (指non-ISA) 有助益之选择药物 心绞痛 β Blockers
Ca++ Channel blockers 心房频脉,纤维细动 β Blockers
Ca++ Channel blockers (指non-DHP)
第1,2型糖尿病并蛋白尿 ACE inhibitors(较好) Ca++ Channel blockers 第2型糖尿病
ACEI ○注 Diuretics (低剂量) 本态性颤抖
β Blockers(指non-cardioselective) 心衰竭 ACE inhibitors
Ca++ Channel blockers (指amlodipine, felodipine) Carvedilol 甲状腺亢进症 β Blockers 偏头痛 β Blockers
Ca++ Channel blockers (指non-DHP) 心肌梗塞(无心衰竭)
Ca++ Channel blockers(指Diltiagem, Verapamil) 骨质疏松症 Diuretics (指thiazides) 手术前高血压 β Blockers
摄护腺肥大血脂异常 α Blockers
肾衰竭(小心肾血管性高血压并肌酸酐≥3mg/dl) ACE inhibitors
可能反而有害之药物(§:表禁忌!) 支气管气喘 β Blockers§ 周边血管疾病 β Blockers 忧郁症 β Blockers Central α agonists Reserpine§
第1,2型糖尿病(无合并心脏病,严重高血压) β Blockers ○注 Diuretics (注指大剂量) 血脂异常 β Blockers (指非ISA) Diuretics
(注指大剂量) 痛风 Diuretics
第二,三度房室阻滞 β Blockers§
Ca++ Channel blockers (指non DHP§) 心脏衰竭 β Blockers (除Carvedilol) Ca++ Channel blockers (除amlodipine及felodipine) 怀孕
ACE inhibitors§
Angiotension II antagonists§ 肾血管高血压 ACE inhibitors
Angiotension II antagonists 肝病
α-methyldopa§ Labetalol 肾衰竭
Potassium sparing agents
说明:ISA=Intrinsic Sympathomimetic activity , DHP=Dihydropyridines
○注:依UK Prospective Diabetes study, 共1148名第二型糖尿病之高血压患者,长达八年追踪发现,使用ACE抑制剂或β阻断剂在治疗大血管或微血管病变都能获得好处,且发现血压控制较严谨组(144/82mmHg)比血压维持在154/87mmHg组,能降低1/3死亡率,1/2脑中风及1/2微血管病变. 图(二)高血压药物之作用部位及机转
说明:维持血压之生理机转非常复杂;广义言,血压为心博出量与周边血管阻力之组合.高血压治疗并非完全依赖药物,尚须配合非药物治疗,改变生活形态.药物治疗,请遵守药物使用原则.图\表兴奋作用;\表示阻断
ACE抑制剂,在高肾素高血压为最佳药物;低盐,低剂量利尿剂合并ACE抑制剂,为很合适之并用药物,但ACE抑制剂对正常或低肾素高血压也有效. 表(八)降压疗效不佳之原因 ?假性高血压之原因 单独性诊所高血压
对肥胖病人使用较小之压脉带. ?顽固性高血压之原因
未被察觉之续发性高血压[注:肾血管及内分泌性高血压(肾上腺皮质瘤,原发性adolsteronism,pheochromocytoma,甲状腺或副甲状腺疾病),或主动脉狭窄] 对治疗之顺从性不佳