CLSI折点变更的官方说明
Janet Hindler, MCLS MT(ASCP) UCLA Medical Center Los Angeles, California CLSI M100-S20编者
本文由Hindler教授提供，并允许梅里埃公司翻译及印发
Janet Hindler教授现任美国加利福尼亚州洛杉矶医学中心(UCLA)资深专家，华盛顿D.C.公共健康实验室协会顾问等
职。自1994年开始在CLSI细菌抗生素药敏试验委员会的工作，参加制定每年细菌药敏标准，现任CLSI―不常见细菌和苛养菌药敏指南―学组主席，CLSI―累积抗生素药敏试验数据指南(M39-A3)‖学组主席等多个CLSI分委会任职。
术语/流程
A. 似乎CLSI和其他一些机构在使用术语―折点‖和―判读标准‖时候可交替使用。在这两个词之间有区别吗？
无区别，折点和判读标准所指的都是同一个数值。
B. 在哪里我可以找到关于CLSI如何建立药敏折点的标准？
在CLSI M100-S20的第17页有关于药敏折点建立的简要说明。关于药敏折点建立的详细指南参见CLSI 文件M23- 体外敏感性试验标准和质控参数的发展 C-15682 C-1562
C. CLSI修订药敏折点的流程和程序是什么？
简而言之，修订药敏折点包括系统性的回顾来自微生物学，药物学和临床的数据。知名专家，赞助商(来自制药工业)和管理者参与药敏制定流程包括在每年2次的CLSI 药敏试验小组委员会会议的公开讨论。在制定新上市药物的初始药敏折点时候，需要有对照临床试验数据。尽管在修订药敏折点时最好能够提供对照临床试验数据，这些数据在应对快速变化的细菌耐药机制和―老药‖时多数情况下是不可行的。因此，委员会必须要依赖发表的文献，专家意见和共同商议的流程。在药敏折点修订时必须要考虑到流行病，临床治疗和监管意见。 CLSI 分委会的会议纪要在下面的链接可以获取。
http://www.clsi.org/Content/NavigationMenu/Committees/Microbiology/AST/AST.htm
在美国FDA和CLSI都建立自己的药敏折点，某些时候这两个机构所设立的药敏折点会有不同。
特别的药敏折点的变化和原由
A. 为什么要对药敏折点进行修订？
药敏折点的修订是因为细菌耐药机制和菌群分布的变化、科学的发展使得对人们对药物引起
临床反应的机制有了更深刻的理解以及临床医生对―最佳治疗方案‖的运用。许多临床使用的药物的药敏折点是基于25年前的试验数据得来的。当时的试验方法和试验标准现在来看是不可被接受的。药敏折点需要不断的修订和更新已是美国和欧洲微生物学家，临床医生和医政管理者所共识。例如，2007年通过的美国食品和药物管理法修正案(FDAAA)规定FDA更新折点，并且美国FDA已经在2009年作出回应，为行业印发指导文件，以在系统性抗菌药物产品和药敏试验设备中更新药敏试验信息标记。
FDAAA 2007
关于FDAAA 2007
Guidance document 2009
关于Guidance document 2009
B. 2010年的药敏修订都做了哪些更改？
肠杆菌科细菌的部分头孢菌素和氨曲南的折点做了修订，列表如下：
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C. 为什么要对肠杆菌科细菌的头孢唑啉, 头孢噻肟,头孢唑肟, 头孢曲松, 头孢他啶 和 氨曲南的药物的折点要进行修订？
药敏折点的修订是为了在目前的用药方式和用药剂量的情况下能更好的预示抗菌药物在对抗感染中所起的功效。从产ESBL的细菌中所获取的知识起到了关键的作用。开始CLSI推荐ESBl的筛查和确证实验并且对于ESBL阳性的细菌，青霉素、头孢菌素和氨曲南的敏感性要从敏感修正为耐药，原由如下：1)观察发现，某些产ESBL的菌株对上述药物的MIC虽有升高但仍然处于敏感范围(使用之前的折点标准) 2) 有限的临床观察发现产ESBL菌株
引起的感染，病人预后较差。ESBL检测的建议是针对于新耐药机制的短期解决方案。接下来，也有发现其他的耐药机制(如，新型ESBLs酶和类AmpC酶)而且同时产多种酶的耐药菌株的比例逐渐增加使得ESBL的检测变得更加困难。以上事实以及人们对头孢菌素类和单环β内酰胺类的PKPD因素对治疗效果决定作用的认识导致此次折点的变更。折点修订后， ESBLs筛选和确证试验将不再是决定治疗策略所必需。当细菌同时产多种酶时，ESBL表型的筛查和确证实验的准确性会降低(如，当细菌同时产ESBLs和AmpC酶时，检测结果会出现假阴性结果)，并且目前所分离的绝大多数菌株都是同时产多种酶的。与耐药机制相比，菌株的MIC和临床治疗结局的相关性更好。
CLSI认为，新的折点将为病人治疗提供更合理的信息并降低临床实验室工作的不确定度和工作量。
D. 在这次的头孢菌素和氨曲南的折点修订过程中是不是对所有的头孢菌素类药物的折点都重新进行了再评估？
不是的，在美国不使用或不能获得的头孢菌素没有进行再评估，这些药物包括：头孢孟多, 头孢尼西,头孢哌酮和拉氧头孢。因此，当测试这些药物对大肠杆菌、克雷伯菌属和奇异变形杆菌的抗菌活性时，需要进行ESBLs筛选和确证试验。对于ESBL确证试验阳性的菌株，这些药物的敏感结果均需报告为耐药。耐药机制相比，菌株的MIC和临床治疗结局的相关性更好。
E. 为什么没有对头霉素, 头孢西丁和头孢替坦的折点进行修订？
用目前的药敏折点标准对头孢西丁进行了评估，没有修订头孢西丁的药敏折点。PK-PD药物评估显示，在给定的剂量下药物的浓度是在目标范围之内的。头孢替坦的药敏折点没有进行修订是因为没有足够的数据来支持。头霉素类不被ESBLs水解并且头霉素的敏感结果不会由于ESBLs的确证试验阳性而改为耐药。
F. 为什么没有对头孢吡肟和头孢呋辛(肠外)的折点进行修订？
没有对头孢吡肟的折点进行修订是基于目前的临床试验数据和PK-PD评估。临床试验证实了对于产ESBL但头孢吡肟敏感(MIC≤8 μg/ml)的菌株感染的病人，头孢吡肟是有疗效的。PK- PD评价结果表明，头孢吡肟日剂量超过3克(即每8小时1克或每12小时2克)可以使头孢吡肟的药物浓度达到评估折点时所使用的目的暴露标准。数据回顾显示，没有必要修订现行的头孢呋辛(注射)折点，但需注意现行折点只适用于每8小时1.5克或更高的给药剂量。
G. 为什么没有头孢唑啉纸片扩散法的药敏折点？
纸片扩散法抑菌圈的大小和修订后头孢唑啉 MIC的折点之间的关系的研究目前还没有完成。初步的研究并没有确立明确的抑菌圈直径折点，并且头孢唑啉的纸片扩散法试验可能需要使用一种改变含药剂量的新型纸片。
H.为什么头孢噻吩移至肠杆菌科细菌测试/报告的U组？
头孢噻吩的注射用法在美国已不再使用。由于与肠杆菌科相关，口服头孢噻吩主要用于尿路感染的治疗。头孢噻吩的敏感性结果可代表其他几种FDA批准用于治疗尿路感染的口服药物的活性，包括头孢羟氨苄，头孢泊肟，头孢氨苄和氯碳头孢。
I. 对于非肠杆菌科类细菌头孢菌素和氨曲南的折点是否有改变？
没有改变，但是非肠杆菌科细菌头孢菌素和氨曲南的折点目前正处于评估阶段，在将来可能会进行修订。
实验室检测和报告-通则
A. 是否有必要通告临床大夫，药剂师，感染科医生，感染控制专员，和其他P&T委员会头孢菌素和氨
曲南折点已发生修订？
是的，新的折点应与各单位的实验室报告相关人员共同讨论。传染病医生，药剂师和其他了解抗菌药物治疗的医务人员应教导其他医生关于折点修订的情况以及如何用新折点指导药物使用。
重要的是，那些使用药敏结果指导治疗决策的医生须知道，新的折点适用于美国FDA批准的给药方案(如M100-S20表2A所列)。这些反映了来自制药公司处方信息或产品标签的成人标准治疗剂量。各医疗机构的药物剂量和药物调整政策需重新评估以保证与CLSI推荐折点相一致。临床医生不太可能要求实验室的常规报告上注明给药方案。
实验室检测和报告-耐药机制的检测
A. 修订后了的头孢菌素和氨曲南的药敏折点是否能检测出特异性的β-内酰胺酶的耐药机制？
不，修订后的折点不是为了确定任何具体的β-内酰胺耐药机制。他们将加强肠杆菌科菌的耐药性检测。修订后的头孢菌素和氨曲南的药敏折点和超广谱β-内酰胺酶
B. 使用新的头孢菌素和氨曲南折点后是否所有产ESBL菌株均被检测为耐药？
不是，修订后的头孢菌素和氨曲南的药敏折点主要关注的是药物MIC和药代动力学，而不是耐药机制。正如前所示，某些ESBL水解某些头孢菌素的能力强于其他药物，从而导致某些药物(如头孢噻肟)对产酶菌株的MIC明显高于其他药物(如头孢他啶)。而且，细菌在β-内酰胺酶的生成量上也是有差别的，所以产酶多的菌株其MIC要更高一些。
C. 当使用修订了的药敏折点后，是否仍然需要进行ESBL的筛查和确证实验？
当使用修订后的折点后，可以不用进行ESBL筛查和确证实验。决定是否为感染控制或流行病学目的进行ESBLs确证试验应与传染病医生，药剂师以及感染控制委员会的医务人员进行讨论决定。
D. 如果使用修订后的折点，但是由于感染控制的需要仍然进行ESBL的确证实验。我们如何向临床医生解释产ESBL的肠杆菌科细菌现在对于某些第三亚类的头孢菌素(参见M100-S20术语表I，144页)敏感，而对其他的头孢菌素耐药？
某种耐药机制可以导致不同强度的耐药性，如ESBL对头孢菌素和氨曲南。这些差异可以导致不同的MIC。例如，一些产ESBL菌株用修订后折点对头孢他啶敏感但对头孢曲松耐药。同样，另一个产ESBLs菌株可能对头孢曲松敏感而对头孢他啶耐药。目前建议，这些头孢菌素的敏感结果在报告时不改为耐药，因为研究表明，MIC是产酶菌株感染治疗预后的最佳指标。
E. CLSI的ESBL规则显示青霉素敏感的结果在ESBL确证实验阳性的大肠埃希氏菌，克雷伯菌属，和奇异变
形杆菌中应该修改为耐药。是否有某些产ESBL的菌株的替卡西林和哌拉西林的药敏结果表现为敏感？
自从ESBLs报告规则多年前公布以来，一些研究表明，哌拉西林和替卡西林对产ESBL菌株的MIC将升至耐药区间(≥128ug/ml)。修订后的头孢菌素和氨曲南药敏折点和AmpCβ-类酰胺酶
F. 产AmpC的菌株按照修订的头孢菌素和氨曲南药敏折点是否为耐药？
不，如同产ESBL的菌株，不是所有的产AmpC的菌株依照修订后的药敏折点都显示为耐药。因为多数肠杆菌科细菌,除了克雷伯菌属和某些大肠埃希菌,会产生低水平的染色体AmpCβ-内酰胺酶，会导致低水平的MIC，依照修订的后的药敏折点会处于敏感的范围内。然而，最常见的AmpC酶介导的耐药是因为产高水平AmpC酶突变株的选择(―去阻遏突变体‖)从而灭活头孢菌素类继而导致耐药。头孢吡肟是个例外，AmpC酶对于这个药物的水解能力不强。在所有的病例中，建议结果是什么报告就报告什么。如果菌株高产AmpC酶合并孔通道缺失，也可能对碳青霉烯类、青霉素类和头孢菌素类均耐药。
G. 在用修订后的药敏折点时是否需要做AmpC酶的确定实验？即便是为了感染控制的目的？
目前CLIS没有推荐任何用于检测肠杆菌科细菌产AmpC酶的实验。目前对于这些酶有几种表型检测试验，但是没有一个实验能够为CLIS所推荐以能够有效的检测出AmpCβ-类酰胺酶。如同ESBL检测试验，AmpC检测方法不被CLSI所推荐用于确定治疗方案。决定是否为感染控制或流行病学目的进行AmpC检测应与传染病医生，药剂师以及感染控制委员会的医务人员进行讨论决定。因为没有标准化的检测AmpC的方法，需要和使用结果的人员沟通，以使其了解方法的局限性。
实验室检测和报告
A. 实验室应该如何实施修正后的折点？