每个实验室应制订实施新的折点计划。该计划应包括以下步骤： a) 确认是否药敏试验系统能容纳现在修订后的药敏折点。
如果使用纸片扩散法或参比MIC方法(如实验室自制微量肉汤板或者抗生素平皿)，修订后的药敏折点可以立即使用。对于其他商业化药敏系统，参见以下说明。 b) 和感染控制人员，药剂师和临床医生讨论修订后的药敏折点。 c) 验证修订后的药敏折点(见下)。
注意：―Verify‖（而不是validate）是CLIA在用户实验室中建立试验系统性能指标时的官方用词。然而，此处我们更常用的词是―validate‖。
B.认证机构和能力验证部门会不会强制我们在新的CLSI表格(CLSI M100-S20)发布后接受修订后的折点？
不，正如M100-S20所说的，―使用FDA批准的药敏检测仪器来检测药物敏感性实验的实验室可以用已有的FDA折点。FDA和CLSI的药敏折点对于临床实验室的认证都是可接受的。
C . 在使用修订后的折点前， 我们能否使用C L S I M100-S19的折点？
是的，在CLS I M100-S20使用前可以仍然使用CLS I M100-S19的折点。如果使用旧的折点标准，实验室还要依照ESBL的测试和报告规则。
D.为什么商业化的药敏鉴定系统不使用新修订的药敏标准？
在美国，商业化药敏测试系统是由美国FDA所管理的。FDA许可要求的一部分是评估药敏仪器测定结果和参考方法测定结果的敏感性类别【敏感，中介，耐药】的一致性。目前，为了此种比较，药敏试验系统的生产厂家要依照法律使用在―处方信息‖或―药物标记‖中列出的FDA药敏折点。当CLSI修订了已有的药敏折点，FDA同样要评估数据以确定此折点的变化在已确定适应征中使用的安全性和有效性。
如果FDA更改了药敏折点，药敏设备厂家要进行额外的研究，提交数据给FDA，并等待评估管理许可。此外，药敏试验系统软件的更改，包括LIS的接口系统的改变，必须要记录和确认。因此，实施修订后的药敏折点通常需要数月至数年才能完成。目前，FDA没有对头孢菌素和氨曲南的折点进行修改，但是他们正在评估CLSI所做的修订。因此，商业化药敏试验耗材的生产厂家就不能对其产品做出任何的修改直至FDA承认了新的药敏修订结果。
E. 尽管有以上提到的局限性，实验室有否可能在商业化药敏系统中使用修订后的折点？
是。这是一个必须由每个实验室主任决定的事情。 若满足以下条件则可使用修订后折点：
1) 药敏系统的最低药物测试浓度需能容纳修订的折点浓度;
2) 有一套体系可使用修订的折点来解释MIC结果(例如，能够修改软件系统中的折点或手工解释药敏结果)
3) 需进行实验室内验证。
此策略也在CLSI的M100-S20第18也指出:―通过与传染病医生和药房部门以及治疗和药剂
业及感染控制委员会的医务人员进行讨论，临床实验室可推行修订的折点―。对于纸片扩散法，一旦CLSI在M100文件中公布了其新的折点，临床实验室即可采用。如果药敏系统包含的抗菌药物浓度足以使用CLSI折点解释药物敏感性，那么，实验室经过适当的验证后即可使用CLSI折点解释和报告药敏结果。
F. 实验室如何对那些包括低浓度头孢唑啉, 头孢噻肟, 头孢曲松, 头孢克肟, 头孢他啶和(或)氨曲南的FDA认可药敏板进行新折点的验证？ 注：涉及的药敏板包括FDA认可的使用旧折点但浓度涉及涵盖了修订后药敏折点的药敏板。
没有推荐的标准方法用于做这样的验证实验，每个实验室的主任都必须确定哪些对于他/她的实验室是可行的。做这样的确证是为了明确有可接受的―组间一致性‖。这就意味着药敏仪器测定值通过修订后的折点得出的S，I和R的结果和使用CLSI的参比方法纸片扩散法，肉汤稀释法和琼脂稀释法得出的结果有一致性。通过下表的1和2的方法是最保守的获取S，I和R结果的方法。然而，对于多数的实验室测试，实验室主任最终对于有效性是负有责任的，并且能够决定是否别的方法是可行的。对于还没有FDA认可的使用新折点的商业药敏系统。
选参考方说明 项 法 在重新评估目前的药敏折点，修订后的纸片扩散法S，纸片扩I和R的结果和使用参考方法微量肉汤稀释法和修订1 散法 后的药敏折点得出的结果相关联，如CLSIM23-A2 中所描述的。 CLSI肉汤或琼多数情况下，需要将菌株送到参比实验室使用2 脂 CLSIM07-A8的肉汤或琼脂稀释法来进行实验。 稀释法 其他 3 对于实验室主任个人来说需要决定使用FDA批准的商业化的MIC实验可以用来做为参比方法，只要其能够提供所需要的药物浓度。 如果使用测试系统和纸片扩撒法所得出的结果有相矛盾，则需要使用CLSI的肉汤稀释法和琼脂稀释法的
结果为最后的结果。
注：尽管CLIA不专门涉及药敏系统的验证。实验室也要明白CLIA对于诊断试验和验证的要求。
CLIA regulations (CLIA 493.1253): http://wwwn.cdc.gov/clia/regs/toc.aspx
和 http://www.cms.hhs.gov/CLIA/downloads/apcsubk1.pdf
G. 为什么在使用修订后的药敏折点后不需要进行MIC结果的确认？
如果使用一个FDA批准的包含了低浓度药物药敏组合的板条。生产厂家已经证明了从其测试系统所得到的MIC结果和CLSI推荐的琼脂稀释法和肉汤稀释法所获得的结果是有可比性的。
H. 在验证实验中要做多少株菌株以及需要哪些菌株？
没有标准的试验方法可以推荐，实验室主任需要自己决定需要做什么实验。用于验证的样本可能需要有30株细菌，包括：5株ESBL确证实验为阳性的菌株(可以是肺炎克雷伯菌或大肠埃希菌)；5株ESBL筛查为阳性的但是SBL确证实验是阴性的菌(这些可能是大肠埃希菌)；从枸橼酸杆菌，肠杆菌，大肠埃希菌，克雷伯菌属，变形杆菌、普罗维登菌，摩根菌，沙雷菌属和其他肠杆菌科细菌中挑选20株(选取的菌株的MIC在使用旧的药敏折点的情况下处于敏感的范围内且从给定的属中不多于3株菌。)
I. 上述的确证实验的可接受的性能水平是什么？
没有标准化的可以推荐。在多数杂志中发表的有大标本量的可接受的界限都可以使用。若用于FDA批准，生产厂家需要显示出组间一致性大于90%并且极大误差(假敏感)低于1.5%，重大误差低于3%(假耐药)。Jorgensen建议针对没选择的菌株极大误差≤3%并且重大误差和微小误差合并≤7%。最近Cumitech认为，对于小样本量，极大误差要为0%，重大误差要小于5%，重大误差和微小误差联合起来要小于10%才是可以接受的误差率。为了计算极大误差和主要误差，分母分别是耐药菌株数和敏感菌株数。
CLSI23-A3描述了计算可接受误差率的另外一种方法，特别是大多数当验证菌株的MIC在折点附近时。小于10%的极大误差和小于10%的重大误差是可接受的。这些误差的计算所使用的分母包括中介中介范围的MIC±1个稀释度范围内的菌株数，参见CLSI23-A3。
如果是30株菌，且选择标准十分严格，则很难得到性能指标。实验室主任需要在开始确定实验前决定什么是可以接受的性能。 生产商的FDA批准文件。
J. 是否在使用修订后药敏折点时需要做额外特殊的质控实验？
不用，当使用修订后的药敏折点时不用对质控实验的流程做任何更改。
参考文献: 略
中国医学科学院北京协和医学院 赵春江 杨启文 王辉 翻译
药敏纸片法在药敏检测中的局限--革兰阴性菌(CLSI M100-S20)
药敏纸片法在药敏检测中的局限--革兰阳性菌(CLSI M100-S20)
不常见菌鉴定
CLSI 临床微生物实验室标准解读 第四辑
简介CLSI M32-A2关于临床不常见菌的简易鉴定方法 北京协和医院 陈宏斌 王辉
病原学检测对于感染性疾病的诊断和治疗非常重要，因此，临床微生物实验室在医院感染治疗和控制中起到
关键作用。目前，大部分临床微生物实验室采用商品化的鉴定系统鉴定临床分离的细菌，但是对于一些临床不常
见的细菌，传统的鉴定方法(如革兰染色、生化反应等)更加实用有效。因此，本文参照CLSI M32-A2文件列举了一些临床不常见细菌的特征和鉴定方法，希望对临床微生物实验室的常规工作有所帮助。 一. 不常见革兰阴性菌 1. 布氏杆菌属
布氏杆菌属是一类革兰阴性细小杆菌，牛、羊、猪等动物最易感染。人类接触带菌动物或食用病畜及其乳制品，均可被感染。布氏杆菌病广泛分布世界各地，我国部分地区曾有流行。布氏杆菌属分为羊、牛、猪、鼠、绵羊及犬布氏杆菌6个种，20个生物型。中国流行的主要是羊、牛、猪三种布氏杆菌，其中以羊布氏杆菌病最为多见。
布氏杆菌属细菌为非抗酸性，无芽胞，无荚膜，无鞭毛，呈球杆状(见图1)。血琼脂(BAP)上为透明或半透明、光滑且有光泽菌落。此细菌不在麦康凯琼脂上生长。布氏杆菌属细菌尿素阳性，触酶、氧化酶阳性，而吲哚阴性。由于该菌属细菌具有强的传染性，因此一旦怀疑应送往LRN B级参考实验室进行确认。
2. 空肠弯曲菌
空肠弯曲菌是一种人畜共患病病原菌，可以引起人和动物发生多种疾病，并且是一种食物源性病原菌，认为是引起全世界人类细菌性腹泻的主要原因。其致病因素包括粘附、侵袭、产生毒素和分子模拟机制等四个方面，通过分子模拟机制可以引起最严重的并发症一格林一巴利综合征。空肠弯曲菌可以通过产生细胞紧张性肠毒素、细胞毒素和细胞致死性膨胀毒素而致病。空肠弯曲菌对红霉素、新霉素、庆大霉素、四环素、氯霉素、卡那霉素等抗生素敏感，但近年发现了不少耐药菌株及多重耐药性菌株。
空肠弯曲菌菌体轻度弯曲似逗点状(见图2)。菌体一端或两端有鞭毛，运动活泼，在暗视野镜下观察似飞蝇。有荚膜，不形成芽胞。微需氧菌，在含2.5～5%氧和10% CO2的环境中生长最好，在正常大气或无氧环境中均不能生长，最适温度为37～42℃。本菌在普通培养基上难以生长，在凝固血清和血琼脂培养基上培养36小时可见无色半透明毛玻璃样小菌落，单个菌落呈中心凸起，周边不规则，无溶血现象。空肠弯曲生化反应不活泼，不发酵糖类，不分解尿素。可还原硝酸盐，氧化酶和触酶为阳性。能产生微量或不产生硫化氢，甲基红和v-p试验阴性，枸椽酸盐培养基中不生长,在弯曲菌中马尿酸呈阳性反应具有重要鉴定价值。