1．革兰阳性球菌，成对或成链排列 化脓链1．PYR阳性 2．触酶阴性 因为肠球菌也可能溶血，所以应该球菌(A2．兰氏血清分类3．BAP上明显的β-溶仔细观察菌落大小和溶血情况 群) 法为A群 血环，菌落直径>0.5mm 1．PYR阴性 1．革兰阳性球菌，呈2．LAP阳性 如果镜下不成链状排列，片球菌属草绿色四联球菌或串状排列 3．如果α-溶血，为万古霉素耐药，尿气球菌呈四联链球菌 2．触酶阴性 胆汁溶菌试 球菌，为尿路感染致病菌 3．α-溶血或不溶血 验阴性 参考文献：
CLSI M35-A2, Abbreviated Identification of Bacteria and Yeast: Approved Guideline, Second Edition
图8:产单核李斯特菌
碳青霉烯类折点解析
CLSI 临床微生物实验室标准解读 第五辑
2010年CLSI更新肠杆菌科细菌碳青霉烯类折点解析 陈宏斌1 王辉2
1=北京协和医院 2=北京大学人民医院
在过去的20多年中，随着头孢菌素在临床上使用的不断增加，产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的肠杆菌科细菌比率也急剧上升。碳青霉烯类抗生素一直被作为治疗由ESBLs引起严重感染的最常用药物。目前，尽管碳青霉烯类抗生素耐药在鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌中比较严重，但在肠杆菌科细菌中也开始出现一小部分细菌对碳青霉烯类的耐药。因此，一旦出现碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌(Carbapenem-resistanct Enterobacteriaceae, CRE)在医院内的克隆传播，临床治疗和控制此类菌株感染将面临极大困难。2009年，JAMA杂志刊登了美国CDC关于CRE医院内感染控制的指南，由此可见，CRE已经开始引起全世界的广泛关注。
自从肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶( K . pneumoniae carbapenemase, KPC)的出现，CRE呈现增长的趋势。世界许多国家都发现了KPC酶，这包括美国、中国、以色列、土耳其、印度、英国和北欧一些国家，在有些国家KPC甚至发生了小的暴发流行。KPC酶不仅仅出现于肺炎克雷伯菌中，它在肠杆菌科细菌的许多菌属中都出现。OXA-48酶是流行于肠杆菌科细菌的D类碳青霉烯类酶，主要发现于肺炎克雷伯菌，在中国、土耳其、印度和英国都报道过。B类金属酶(MBLs)主要发现于铜绿假单胞菌，但目前在肠杆菌科细菌中有不断增长的趋势。这不仅包括以前发现的IMP、VIM等，最近在肠杆菌科细菌发现的新金属酶NDM-1更是在全世界引起轩然大波。英国科学家Timothy R Walsh首先在肠杆菌科细菌中发现了NDM-1，这种新的金属酶分离自曾经在印度新德里住院后回国的瑞典人。NDM-1一般位于质粒上，体外可以在菌株之间稳定传播，目前已经成为一个全球性的公共卫生问题。Timothy R Walsh发表在柳叶刀上的文章报道了NDM-1的流行情况，其中印度金奈发现44株肠杆菌科细菌携带NDM-1，印度哈里亚纳邦26株，英国37株，印度的其他城市和巴基斯坦共73株，在印度哈里亚纳邦发现的产NDM-1的肺炎克雷伯菌属于同一克隆。这些产NDM-1的菌株除了对粘菌素和替加环素敏感外，对其他抗菌药物高度耐药。
Click to enlarge
肠杆菌科细菌对碳青霉烯类的MICs或抑菌圈直径落在中介范围内或耐药折点边界时，这提示这些菌株可能携带碳青霉烯酶或者有其他碳青霉烯类耐药的机制存在。这些菌株体外药敏表型为多利培南、亚胺培南和美罗培南的MICs在2-4 ug/mL之间，抑菌圈直径在19-22mm之间。在极有限的治疗方案选择情况下，文献中报道临床医生可能希望通过使用最大允许剂量的碳青霉烯类抗菌药物和延长静脉输注时间来控制这些菌引起的感染。每一个临床微生物实验室应该建立一种检测和报告流程及时向临床医生报告这种菌株。这些措施可能包括电话通知临床医生或者在实验报告中注明。临床微生物实验室与临床感染医生的沟通是非常有必要的。由于缺少可控的临床试验，采用碳青霉烯类治疗由这些中介耐药或者处于耐药边界菌株引起的感染，临床是否有效还不确定；变形杆菌属、普罗威登斯菌属和摩根摩根菌亚胺培南的MICs值(中介或耐药)高于美罗培南和多利培南的MICs值，这些菌株MICs值升高不是由于产碳青霉烯酶，而是其他耐药机制。因此，CLSI基于对抗菌药物PK/PD参数、有限的临床病例资料和MIC分布的评估，建立了肠杆菌科细菌碳青霉烯类折点新的解释标准。
以下信息是肠杆菌科碳青霉烯类新折点修订的原因：(1)文献中的研究发现，一些产KPC酶的肠杆菌科细菌碳青霉烯类的MIC值相对较低(1-2ug/mL之间)，因此将MIC折点降到1ug/mL可以使这部分产酶株检出；2)PK/PD参数显示，在新折点MIC值以内按要求给药，%T>MIC能够更好的达到靶值。因此，基于以上原因CLSI M100-S20更新版本修订了肠杆菌科细菌碳青霉烯类的折点(见表1)。如果实验室还没有执行新的折点标准，应该做改良odge试验(MHT)。采用新折
点后就不需要常规再做MHT，可以用于流行病学调查或医院感染控制。同时，我们也查阅了欧洲EUCAST关于肠杆菌科细菌碳青霉烯类的折点(见表2)，尽管和CLSI更新版本中的新折点存在差异，但相对于CLSI的旧折点更加严格。
CLSI M100-S20更新版本的肠杆菌科细菌碳青霉烯类折点几乎不会造成产碳青霉烯酶菌株的漏检，但是其与临床疗效的一致性还需要更多的临床病例资料去验证。目前，肠杆菌科细菌碳青霉烯类耐药已经在我国出现，并且在南方某些省份比较严重。因此，我们临床微生物实验室应该尽快更新自己实验室关于肠杆菌科细菌碳青霉烯类折点，对CRE采取更加严格的院感措施，延缓CRE在我国医院内的蔓延和播散。
Click to enlarge 主要参考文献:
1. Clinical and Laboratory Standards Institute. Performancestandards for antimicrobial susceptibility testing; Twentiethinformational supplement. CLSI documents M100-S20-U.CLSI, 2010.
2. CDC. Guidance for Control of Infections WithCarbapenem-Resistant or Carbapenemase-ProducingEnterobacteriaceae in Acute Care Facilities. JAMA,2009,301 (19):1979-1982.
3. Kumarasamy KK, Toleman MA, Walsh TR, Bagaria J, ButtF, Balakrishnan R, Chaudhary U, Doumith M, Giske CG,Irfan S, Krishnan P, Kumar AV, Maharjan S, Mushtaq S, Noorie T,Paterson DL, Pearson A, Perry C, Pike R, Rao B, Ray U, Sarma JB,Sharma M, Sheridan E, Thirunarayan MA, Turton J, Upadhyay S,Warner M, Welfare W, Livermore DM, Woodford N. Emergence of anew antibiotic resistance mechanism in India, Pakistan, and the UK:a molecular, biological, and epidemiological study. Lancet Infect Dis. 2010 Sep;10(9):597-602.