（十一）、公共场所危害健康事故处理情况记录
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 日期 事件内容 处理措施 处理结果 经办人
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(十二)、卫生自查记录
检查成员： 检查日期： 年 月 日 评查内容 卫生许可证及检测报告 卫生信誉度等级公示 自查记录 禁止吸烟 评查标准 持有效卫生许可证（有效期4年，每2年复核1次）,许可证悬挂在大厅、入口等醒目处；持有效（1年内）卫生检测评价报告 信誉度等级标识置于大厅、入口等醒目处 每月至少一次开展卫生自查，且有自查记录（近6个月） 醒目位置设置禁止吸烟警语和标识，配备专（兼）职劝阻员，开展吸烟危害健康的宣传 直接为顾客服务从业人员持有效体检证明、卫生知识培训考核资料或培训合格证明 从业人员个人卫生习惯良好（如无留长指甲、涂指甲油等），操作时穿戴洁净工作服 设立专用消毒间且消毒间能正常使用，消毒间面积与接待能力适应，消检查结果 补救措施 体检培训 个人卫生 消毒设施 毒间环境整洁，未存放杂物；配备消毒所需的水池或桶等（化学消毒）或高温消毒设备（物理消毒）。消毒间设置明显标志。 布草设施 保洁设施 卫生间 艾滋病防治用品用具 卫生用品管理 客用化妆品、消毒产品等索证（生产企业卫生许可证、产品检验报告单），产品在有效期内，外包装标签标注齐全 公共用品数量配置与需求比例达到3：1；做到一客一换，客用物品更换记录齐全 有棉织品清洗消毒记录或外送清洗记录；提供顾客用非一次性拖鞋的， 有专用清洗消毒池（桶），且有上下水设施 设专用布草间（柜），周围环境整洁，且未存放杂物，布草间（柜）有明显标志；设置专用脏棉织品收集容器，且有明显标志。 有公共饮具保洁柜，且有明显标识；保洁柜专用、密闭，且未存放杂物 有独立机械排风装置，无积水、积粪、蚊蝇或异味 场所内放置安全套和艾滋病宣传资料 茶具及棉织品 棉织品清洗 公共用品卫生 清洗消毒后的客用饮具、棉织品无污迹或异味 清洁工具 中央空调 所使用的清洁工具按所清洁的部位明显区分，无交叉污染 持有效集中空调系统卫生学评价报告，有设备的清洗消毒记录 机械通风装置 过滤网或风口、过滤器（机）等无积尘和污迹，有设备的清洗消毒记录 二次供水设施 有每半年至少一次对蓄水设施进行清洗消毒，并对水质进行检测；蓄水设施加锁加盖
检查人签名：
五、卫生部门要求归档的相关材料
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