危险废物产生（处置或利用）工艺流程图及工艺说明（请标明危险废物产生环节） 县级环保部门意见 （章） 市级/省试点直管县环保部门意见 （章） 我特此确认，本申请表所填写内容及所附文件和材料均为真实的。我对本单位所提交的材料的真实性负责，并承担内容不实之后果。 法人代表： （签字） 日期：
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说 明
1、申请材料需用A4规格纸张打印。其中营业执照、组织机构代码证、有关许可证、 合同或协议的复印件均须加盖申请单位公章，并注明仅供本次废物转移申请使用。根据材料清单顺序装订成册
2、申请移出单位将申请材料递交所在地市级（省试点直管县）环境保护主管部门 3、移入单位申请材料递交省级环境保护主管部门
4、年度内再次申请移入相同企业、相同工艺过程产生的相同类别的危险废物可免于提交证明材料
5、年度内首次进入我省开展危险废物经营活动的需提供危险废物经营许可证、业务员身份证明、企业委托书等原件到省级环境保护主管部门备案
提交材料清单：
1、河南省危险废物跨省转移计划申请表
2、申请单位和接受单位之间的危险废物委托贮存、利用、处置协议；接受单位的组织机构代码证、工商营业执照、危险废物经营许可证复印件；接受单位的业务员身份证明
3、运输单位的工商营业执照、道路危险货物运输许可证、运输车辆的《道路运输证》、运输车辆行驶证、驾驶员、押运员证件复印件 4、危险废物运输合同 5、危险废物跨省转运计划
6、危险废物暂存场所、包装、运输工具、利用处置设施照片
7、运输、贮存、处置活动中可能发生的污染事故和其他突发性事件的应急预案 8、危险废物成分分析报告（危险废物移入我省时提供） 9、满足基本条件的其他证明材料
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附件四
危险废物管理计划表
制定单位（盖章）： 制定日期： 年 月 日 计划期限： 年 月 日至 年 月 日
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一、单位概况
单位名称 单位注册地址 生产设施地址 法定代表人 或负责人 总投资 占地面积 环保部门 负责人 联系电话 电子信箱 单位网址 单位业绩 发展规划 上年度管理计划执行情况总结 注册资金 产品销售额 职工人数 联系人 传真电话 邮政编码
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二、生产概况
名称 主要 原辅 材料 及消 耗量 主 要 生 产 设 备 及 数 量 名称 名称 主 要 产 品 及 产 量 消耗量 数量 产量 名称 名称 名称 消耗量 数量 产量 生产工艺流程图及工艺说明
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