智 有 所 不 明
可摘局部义齿修复过程中可能犯的243种错误
第一部分
Robert W. Rudd, BS, DDS, MS, CDT,a and Kenneth D. Rudd, BS, DDSb
Colorado Springs, Colo., and San Antonio, Texas
吴文生 译
参与制作可摘局部义齿的所有人员与修复体的成功或失败密切相关。一些看起来无伤大雅的偏差都有可能被累积并导致严重的问题。因此每个人都应该参照常规（regular basis）来审视他所采用的方法的正确性。本文从第一到第三部分罗列了制作可摘局部义齿过程中，可能发生的个人和普遍的（但绝不是全面的）错误。对于各种错误导致的后果作了说明，并描述了可能的解决方法。这些信息对整个牙科团队，包括牙医、牙医助理、管理人员和技工是有益的。本文还包括18篇注释（notes），这些对于诊室及技工室的工作人员可能是有益的。
“好的技术是有回报的。”这句话不仅仅是挂在技工室墙壁上的格言，而且是至理名言。好的技术要求涉及的每一个人对于能够确保安全和高效的运作（operations）的每一个细节给予足够的重视。这就意味着好的牙科要依靠整个牙科团队所拥有的正直、知识和技能，该牙科团队包括牙医、牙科护士、牙科助理、管理人员和技术员。对于好的技术的一个巨大挑战就是“好走捷径”。捷径是为了节省时间而对公认的步骤（proven procedure）进行修改的危险性尝试。公认的步骤能够有效地完成一个操作并将犯错误的可能性降至最小。一个步骤可能是“可接受的”或“可认可的”，但不一定是公认的。
由于走捷径导致义齿不贴合、病人不满意或疼痛而需要临床调改或重新制作增加了椅旁时间，说明他们很少能够节省时间。墨非定律中的一条说：“人们总是没有足够的时间在第一次把事情做好，却总有大量的时间去把它重新做一遍。”对于参与牙科实践的每一个人来说，经常性的梳理所采用的方法是很有好处的。许多看起来无伤大雅的偏差会悄悄地混杂在一个人的技术中而不引起注意。这些
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偏差可以被累加，导致严重问题。
许多在RPD制作过程中的错误所产生的后果，当它们发生的时候可能是不可知的。本文有三个目的：1.提醒所有参与制作RPD的工作人员可能犯的各种错误；2.唤起对这些错误可能导致的后果的注意；3.阐述可以避免这些错误的正确步骤。这些错误按照在制作RPD过程中产生的顺序罗列。
印模：错误、问题和解答（IMPRESSIONS: ERRORS, PROBLEMS,AND SOLUTIONS）
目前，人们最常采用不可逆性水胶体印模材来制取RPD的终印模。因此它是本文所引述的材料，本文描述了有关对它错误的操作。该类印模材料的优点似乎胜过其他印模材料的优点，它只有为数不多的不足。
与其他印模材料相比，不可逆水胶体印模材具备以下优点：第一、与使用琼脂或橡胶类材料不同，使用不可逆水胶体印模材不需要特殊的装备或个别托盘。采用非水冷却的成品金属托盘，必要时可用印模膏或棉纤维调整可获得令人满意的效果；第二、通过调节水的温度，容易对不可逆水胶体的凝固时间进行控制；第三、绝大多数的不可逆水胶体材料清除要比弹性橡胶容易；第四、不可逆水胶体不会像弹性橡胶那样污染衣物；第五、与某些弹性橡胶相比，调和比较容易；第六、与弹性橡胶相比，不可逆水胶体材料更具弹性，在制取全牙列印模时更容易从口腔中取出，同时不容易导致松动牙在取模的过程中被拔出，并降低了孤立牙在脱模过程中折断的可能性；第七、当使用一薄层材料作为终印模时，不可逆水胶体不至于像氧化锌--丁香油糊剂和某些弹性橡胶那样容易被唾液推开；第八、不可逆水胶体在口内凝固的时间比一些其他印模材料的凝固时间短；第九、不可逆水胶体比绝大多数其他种类的材料便宜。
不可逆水胶体的缺点有以下这些：第一、印模从口内取出后不能保存，为获得最好的效果，模型必须在印模从口腔取出后12分钟内灌制；第二、如操作不当，不可逆水胶体容易与牙齿粘连在一起。
诊断/治疗计划（DIAGNOSIS/TREATMENT PLANNING）
星号代表该错误后果严重。如果已经犯了错误，或许就不得不重新制取印模。 １.错误：采取２次约诊系统制作RPD：一次诊断、口腔准备、制取终印模；另
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一次初戴。
问题：对牙科材料的理化学能及其使用方法了解得越多，就越确定采用２次约诊系统制作RPD是不够的。
解答：第一次约诊对病人的需求进行评估并做出诊断。对病人的口腔状况做出初步判断，摄片，制取诊断模型印模。第二次约诊在对病史资料进行评估和在诊断模型上设计以后，让病人接受诊断结果、治疗计划和预后估计。如果选择采用RPD进行治疗，进行口腔准备、制取终印模并灌制模型。如有必要，第三次约诊用于制取颌关系记录。在某些情况下，将第二次约诊和第三次约诊并在一起可能是合理的。第四次约诊用于确定金属支架是否贴合，这必须在人工牙和塑料基托添加于支架之前完成。如果在此阶段支架不贴合，则后续的工作都是没用的。第五次约诊用于义齿的初戴，对咬合关系和义齿基托进行调整，并就如何使义齿发挥功能及如何维护给予患者必要的指导。第六次约诊是必须的随访预约，用于对义齿进行精细调整，确保义齿发挥最佳的功能。在某些情况下可能需要更多次的约诊。
2.错误：不是对每个病人都制取诊断模型。
问题：如果没有采用观测仪对诊断模型进行仔细的研究，就有可能做出错误的诊断。
解答：仅仅通过口内检查，一个情况可能非常复杂的病人也许看起来只有简单的问题。在进行治疗之前，制作诊断模型并对诊断模型进行彻底的评估。 3.错误：缺乏对模型进行分析，没有将诊断模型的牙和最终模型上相应的牙进行对比。
问题：对诊断模型牙齿进行测量并与终模型的牙齿进行比较，如果尺寸不相同，说明存在偏差。
解答：必须始终坚持将诊断模型上的牙齿与终模型上的牙齿进行比较，如果尺寸不相同，那在继续之前必须做出判断：如果终模型上牙齿与口内的情况相同，那么进行支架的制作。如果不是，则必须重新制取终印模。
4.错误：使用已经过期的印模材，即便是在较低的温度（40-90℉）下原装保存在密闭的容器里。
问题：不可逆水胶体材料的凝固时间会受到材料储存时间的影响。由于失去部分
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弹性，最终的凝固体的抗撕裂和弹性性能将受到影响。
解答：注意包装袋上标明的使用有效期并在有效期之前使用它。弃用过了有效期的材料，或者至少取样进行测试。
注释1
材料变质的检测（略）
可以通过做简单的初凝固时间试验来判定不可逆水胶体是否已经受到自生产以来储存的影响
5. 错误；使用出现冻结状的印模材，即便是在较低的温度下原装保存在密闭的容器里。
问题：冻结可能显著地影响材料的凝固时间。
解答：在冬天，如果温度明显低于冰点，材料在使用之前必须进行检测。 6.错误: 使用曾经在高于100℉环境中储存的不可逆水胶体材料。 问题：受热将使材料的凝固时间不稳定。
解答：将材料储存在可控制的环境中，温度范围为40--90℉。
7.错误：使用包装有缺陷的材料，或者在第一次打开使用后没有将材料储存在密闭的容器中。
问题: 从空气中吸收的水蒸气会加速或减慢材料的凝固时间，并导致不可逆水胶体的理化性能迅速恶化。
解答：在使用之前进行检测。（注释） 8.错误：使用受到石膏颗粒污染的材料。
问题：在某些情况下，即使一丁点的石膏都有可能污染整个容器中所有的不可逆水胶体。
解答：使用预包装的材料（刚够制取一个印模）来消除此类错误，即便这样比听装或大包装需要更多的费用，然后将材料储存在密闭的容器中。另外，使用调和不可逆水胶体专用的调和碗和调刀。如有疑问，使用前进行检测。 9.错误：不可逆水胶体调得太稀。
问题：太稀的不可逆水胶体在托盘中难以控制。水胶体可能从托盘中流出，导致印模出现气泡。由于无法将印模材局限在托盘中，托盘就位时无法产生足够的压力，这些压力对于使印模材进入龈沟和精细复制软组织形状是必需的。另外，不
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可逆水胶体可能从托盘中流出刺激病人的呕吐反射。
解答：熟读厂家对材料的说明，按照适当的水粉比调拌材料。 *10.错误：不可逆水胶体调得太稠。
问题：不可逆水胶体调得太稠，在托盘完全就位之前，材料有可能就开始凝固。如果这样，不可逆水胶体将在压力的下凝固，这将导致印模变形。印模材有可能无法流进牙齿之间的邻间隙或者无法复制软组织的解剖形状。这类错误也可能导致在印模上出现凹沟状标记，这是由于材料太稠缺乏流动性，在托盘就位后无法填满空隙所致。？
解答：根据厂家的说明严格控制水粉比，采用质量比而不是体积比。 11.错误：使用自来水调拌不可逆水胶体材料
问题：不同来源的自来水可能含有不同的化学成分，包括：各种钙、炭、氯、钾、铁、铅、铜、钠、硫和镁的化合物。其中任何一种化合物都有可能影响不可逆水胶体的最佳性能。对于使用者来说，很难预料这些化合物，通过单独作用或与其他物质联合作用？，会对水胶体的凝固时间及其他性能产生怎样的影响。 解答：用蒸馏水或去离子水调拌材料。
12.错误：试图通过改变水粉比来控制材料的凝固时间。
问题：如果材料的调得稀薄不一，就无法建立托盘就位标准化流程。所引起的不一致性会产生不可靠的结果，另外还包括其他问题（见错误9和错误10） 解答：控制水的温度来改变材料的凝固时间。始终坚持厂家推荐的水粉比调拌材料。使用温度高于室温的水来加快材料的凝固速度；使用冷却水来延长材料的可工作时间。水温每增加或降低10℉，可工作时间将减少或增加约40秒。 13.错误：通过向粉剂中加水来调拌材料。
问题：在粉剂中加水，一些残留的没有混合的粉剂颗粒会混杂在调和物中，这将影响印模的准确性。
解答：将粉剂加入到液体中并彻底调匀。 14.错误：不可逆水胶体调和不充分
问题： 如果材料调和的时间不够或不够彻底，印模粉为完全被水溶胀，残留的干的或部分润湿的印模粉会导致印模变形。
解答：手工充分调拌60秒或者用真空调拌机调拌15秒。
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