病案填写培训资料
一、 修订首页目的
1、为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平； 2、加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，便于统计分析； 3、为付费方式改革提供技术基础；
4、为方便对患者随访及统计患者来源等信息； 5、为与DRGs接轨做准备。
二、 疾病诊断的构成
病因 + 部位 + 病理 + 临床表现 例：结核性 胸膜 炎 病因 部位 临床表现 例：左上肺 鳞状细胞癌 部位 病理
疾病诊断的构成应包括这些成份，
但并不是每一个疾病诊断都必须含有这些成份。 多数诊断只包括：病因+部位+临床表现三个部分
医师在填写诊断名称时，一定要尽量将上述的成份描述清楚， 例如“心肌梗死”这样的诊断，缺少更详细的描述， 因为“急性”、“慢性”“复发性”、“透壁性”、“心内膜下” 这样的形容词和具体的部位都直接影响编码的结果。
三、主要诊断选择的概念与意义
? 概念：住院病人情况很复杂，有的因疾病就医，也有因创伤或中毒就医，也有因康复性治疗或疑诊而住院观察等等。对于有多个疾病诊断的病人，就需要选择主要诊断 ? 意义：
（1）医院统计：从“出院人次统计”这个角度来讲,每一个出院患者,只能统计一次. （2）医疗付费:单病种、DRGs(主要诊断直接决定DRG组数及低风险死亡率） （2）医院管理
四、疾病诊断的填写顺序
1、主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后 2、严重的疾病在前，轻微的疾病在后
3、对于一个复杂疾病诊断的填写，病因在前，症状在后
五、主要诊断的选择原则
主要诊断一般应该是： 1、对患者健康危害最大 2、消耗医疗资源最多 3、住院时间最长
六、主要诊断选择细则（1）
? 如果临床表现是某种疾病的严重后果，或是疾病发展的某个阶段则选择这个临床表现为主要诊断
? 例：冠状动脉粥样硬化性心脏病 ? 急性膈面正后壁心肌梗死 ? 心功能Ⅲ级
? 选择：急性膈面正后壁心肌梗死
? 又如：糖尿病肾病，慢性肾功能衰竭尿毒症
七、主要诊断选择细则（2）
? ? ? ?
对已治和未治疾病，选择已治的疾病为主要诊断 例：急性胃肠炎（已治） 高血压性心脏病（未治） 选择：急性胃肠炎
八、主要诊断选择细则（3）
? ? ? ?
内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤作为主要诊断。 颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤作为主要诊断。 颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血为主要诊断。 骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨折为主要诊断
九、新病案首页填写基本要求
? （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
? （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
? （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“—”。如：联系人没有电话，在电话处填写“—”。
? （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
? （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
? 云南省卫生厅关于印发住院病案首页附页的通知.doc
十、部分项目填写说明
? （一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 ? （二）医疗付费方式分为： 1.城镇职工基本医疗保险； 2.城镇居民基本医疗保险； 3.新型农村合作医疗；
4.贫困救助；
5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费；
8.其他社会保险； 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
? （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 ? （四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在
同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
? （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
? （七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。 ? （八）出生地：指患者出生时所在地点。
? （九）籍贯：指患者祖居地或原籍。
? （十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。 （十一）职业：
? 按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业： 11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。
? （十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。 ? （十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。
? （十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。 ? （十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。
? （十六）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：
? 1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。
? （十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。
? （十八）转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。
? 十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。
? （二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。 （二十一）出院诊断：
? 指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。
? 1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。主要诊断选择.ppt
? 2.其他诊断：除主要诊断其他诊断，包括医院感染名称（诊断）外、并发症和合并症。 ? （二十二）入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：
1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。
? 1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。
? 2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。
? 3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。
? 4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死，院内感染。
? （二十三）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。
? （二十四）病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。 ? （二十五）药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。
? （二十六）死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在“□”内填写“—”。
? （二十七）血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检查结果填写。 （二十八）签名：
? 1.医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以
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由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。
2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。
3.主诊医师：指为某一患者实施诊疗服务的一组医师中制定诊疗方案或主刀的负责医师。实行主诊医师的医疗机构必须填报此项，未实行主诊医师的医疗机构暂不填报。上报主诊医师数据时，还应同时上报主诊医师执业证书编码。 4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 5.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 6.质控日期：由质控医师填写。
编码员：指负责病案编目的分类人员。
? （二十九）手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。 （三十）手术级别：
? 指按照《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：
? 1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术； ? 2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术； ? 3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； ? 4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。 ? 昆明医科大学第一附属医院手术分级标准.doc
? （三十一）手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。
切口愈合等级 切口分组 切口等级/愈合类内涵 别 有手术，但体表无切口或腔镜手术切口 0类切口 Ⅰ/甲 无菌切口/切口愈合良好 Ⅰ/乙 无菌切口/切口愈合欠佳 Ⅰ类切口 Ⅰ/丙 无菌切口/切口化脓 Ⅰ/其他 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定 Ⅱ/甲 Ⅱ/乙 Ⅱ/丙 Ⅱ/其他 沾染切口/切口愈合良好 沾染切口/切口愈合欠佳 沾染切口/切口化脓 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定 Ⅱ类切口 Ⅲ/甲 感染切口/切口愈合良好 Ⅲ/乙 感染切口/切口欠佳 Ⅲ类切口 Ⅲ/丙 感染切口/切口化脓 Ⅲ/其他 感染切口/出院时切口愈合情况不确定 1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。
2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明