检查人员签字：
日期：
主要研究者签字：日期：
附件2
项目质量监控意见反馈
质控项目名称:
质控日期： 年 月 日
质控部门盖章：药物临床试验机构/药物临床试验机构质控管理小组
尊敬的研究者：
我们对您负责的临床试验项目进行了内部质控，在质控中发现了(但不局限)如下问题，详见“质控检查意见返馈表”，请您审阅后于5个工作日内将反馈意见交至药物临床试验机构。 此致
敬礼!
检查者: 日期:
回执
我已收到并阅读上述材料。
主要研究者签字:
日期:
质控检查意见反馈表
科室：
项目名称： 项目研究者： 质控检查所发现问题 整改措施 复核 检查者签名:
日期： 年 月 日 质控者复核意见：
质控者签名：
报告人签名：
日期： 年 月 日
日期： 年 月 日
附件3：
质控检查意见反馈表回复
我已经查看了“质控检查意见返馈表”，并就提出的问题进行了答复，记录在质控检查意见返馈表相应的“整改措施”栏内。其他备注见下：
报告人： 日期：
附件4：
项目编号：
研究项目自查表
第 1 2 3
项目名称： 主要研究者： 第二负责人： 质量控制医生： 项目启动时间：
项目进度：已经入组 例，预计入组 自查时间： 年 月 日
次自查例