车送医院急诊。体检:BP24/8.5kPa(180/65mmHg),面色苍白,唇指发绀,心率 105次/分,律齐,心音低钝,闻及奔马律,各瓣膜区无杂音,双肺闻及哮鸣音及湿性 罗音。此时下列哪一项处理是??的? A.肌注杜冷丁 B.静注糖皮质激素 C.静推西地兰
D.应用血管扩张剂 E.吸氧
50. 慢性支气管炎急性发作,慢性阻塞性肺气肿患者,经住院治疗,急性感染控制,为改 善呼吸功能,其处理原则哪项是??的? A.氧疗 B.医疗体育 C.缩唇呼吸锻炼
D.支气管舒张剂的应用
E.作胸式呼吸,尽量将气吸入 二、病例分析: （5０分）
吴德辉，男，53岁。因“发作性胸痛8年，加重两天”于2003年5月29日入院，8年前心前区压榨性疼痛，持续约2小时，伴大汗、面色苍白，住我院治疗，病情缓解后出院（具体治疗不详），出院诊断“心肌梗死”。出院后仍反复出现发作性心前区疼痛，呈压榨性，多于活动时出现，偶于静息时发作，持续数分钟（未超过15分钟）。近年来有劳动后胸闷、气促和夜间憋醒现象，上2～3层楼感胸闷、气促。2天前晚餐吃得过饱，感上腹胀，平地慢走约15分钟，出现心前区压榨性疼痛，伴轻微出汗，休息约20分钟后自行缓解。凌晨1～2点因胸闷痛而醒，做起后干咳，伴稍许气促，面苍白，大汗，立即被家人送入我院急诊科，在途中症状逐渐缓解 (症状约持续20～30分钟），在急诊科观察6～8小时后转入我科进一步诊治。
既往史：无高血压及糖尿病史，但血脂偏高。
个人史：吸烟20多年，每天约10支，但近8年未再抽烟，无其他特殊嗜好。 家族史：已婚，有子女各1人，家庭成员健康，无特殊病史。
体格检查：T 36.4℃，P 73 bpm，R 16次/分，Bp 110/64mmHg，神清，自主体位。口唇无紫绀。颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心尖搏动于左侧第6肋间锁骨中线外2cm，呈抬举性，心尖搏动弥散，心浊音界向左下扩大，心尖区可闻及2/6 SM。腹软，肝、脾未触及。双下肢无水肿。
入急诊科检查：血常规：白细胞5.66×109/L，中性粒3.15×109/L 肌钙蛋白T（cTnT）：0.016ng/ml（0.0-0.1）
心肌酶：AST 122u/L，CK145u/L，CK-MB16u/L，LDH102u/L 入我科心电图：见附图1与急诊科心电图相比基本一致。
入院前2周血脂检查：胆固醇6.0mmol/L，甘油三脂1.9mmol/L，高密度脂蛋白
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0.72mmol/L，低密度脂蛋白3.8mmol/L 。 回答下列问题：
1. 分析本病最可能的诊断是什么？需进一步做哪些检查，来确定你的诊断？（15分） 2. 写出本病的完整诊断。（10分）
3. 开出入院时的处理医嘱（包括长期医嘱和短期医嘱）。（20分） 4. 如何评估该病人的预后？（5分）
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临床医学专业99级内科转科考试参考答案2004-2-11 一、多选题
1. C 2. C 3. E 4. D 5. D 6. C 7. D 8. C 9. C 10. E 11. E 12. D 13. B 14. E 15. D 16. B 17. D 18. D 19. D 20. C 21. D 22. A 23. D 24. D 25. A 26. C 27. A 28. B 29. C 30. B 31. C 32. D 33. E 34. E 35. E 36. C 37. E 38. D 39. D 40. C 41. B 42. D 43. B 44. C 45. A 46. D 47. D 48. C 49. B 50. E
二、病例分析 1. 分析要点：
① 患者，男，53岁，8年前患“心肌梗死”，以后仍有反复的“心绞痛”。 ② 入院前出现2次和以往类似“胸痛”，但程度较重，持续时间较长。
③ 入院EKG示QI、aVL、V1-6、STV2-6弓背型抬高，与6～8小时前胸痛发作时入急诊科EKG基本一致，即无动态演变。 ④ 有高脂血症。
根据以上依据本病诊断最可能为冠心病，不稳定型心绞痛，广泛前壁、高侧壁陈旧性心梗，室壁瘤形成。入急诊科检查cTnT、AST、CK、CK-MB、LDH正常，入院后继续检查cTnT和心肌酶，若正常，心脏超声心动图，提示室壁瘤，则可确定我的推断。
2. 完整诊断：
① 冠心病
广泛前壁、高侧壁心肌梗塞 不稳定型心绞痛 心脏扩大 室壁瘤形成 心功能Ⅱ级 ② 高脂血症
3. 入院时的处理医嘱： 长期医嘱：
⑴ 按心内科常规护理； ⑵ I级护理；
⑹倍他乐克12.5mg Bid ⑺地高辛0.125mg qd
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⑶ 低脂、低盐饮食； ⑷ 瑞泰5mg qd
⑸ 5%G.S.500ml iv gtt.6-8gtt/min N.G.25mg
短期医嘱： ⑴三大常规 ⑵生化11项 ⑶生化28项 ⑷EKG
⑻肠溶阿斯匹林100mg qd ⑼氯吡格雷75mg qd ⑽速避林0.4 H Bid ⑾普拉固10mg qd
⑸肌钙蛋白T ⑹心酶四项 ⑺胸片
⑻心脏超声心动图
4. 评估不稳定型心绞痛的预后主要依据临床危险度分层，分层主要根据：①心绞痛类型；②发作时ST改变和持续时间；③肌钙蛋白是否增高；④心功能和左室射血分数等。由于该病人属陈旧性心肌梗死，心绞痛发作时伴心功能不全症状，48小时内反复出现静息心绞痛。因此属于高危病人，即该病人的预后差。
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