1， 髂腹下神经走行于腹内、外斜肌之间，穿，避免损伤。
在腹内斜肌浅面的神经较易看到，但还有部分隐藏在腹内斜肌里。约5%病人的腹股沟区髂腹下神经在腹内斜肌腱膜下。了解此解剖特点后，手术时须注意这根神经在内外斜肌腱膜 穿出点的位置和稍探一下其近侧有否腱膜下走行的神经。须避免在神经穿出点周围做缝合，因为腹内斜肌腱膜下的神经行走于其下方和外侧。此神经有10%行走在腹内斜肌下缘，应注意这种解剖异常，避免缝合补片时损伤神 经。髂
2，腹壁下动脉
3， 由上向下依次为髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经
髂腹股沟神经也从第12 胸椎和第1 腰椎起源，经过腹横肌进入腹股沟区在髂前上嵴内侧，位于精索结构上侧（在精索结构内并不常见）。生殖股神经生殖支从第1、2 腰神经起源，经过内环进入腹股沟区，其位于精索结构下贴近精索外血管，被提睾肌深筋膜和提睾肌覆盖。一般较难看到这根细小的神经，可从“blue line”这个解剖特点处去寻找。“blue line”是精索外血管，总是邻近神经。重要的是通过确定它的位置而保护精索外血管。在精索外血管出血时或切断提睾肌时应辨析这根神经。同样，在腹股沟斜疝病人切开分离精索结构游离疝囊，将疝囊送回后要缝合提睾肌等精索结构，这是一个避免输精管与补片直接接触产生瘢痕，影响精子通行而出现生育问题的重要操作步骤。但须注意在缝合提睾肌重建精索结构时不要误伤髂腹下神经和生殖股神经。尽量不要缝合内环周围的腹内斜肌，因为易损伤生殖股神经。
4，分离腹膜前间隙
手术中腹膜前间隙的游离操作按Gibert 的要求，在正确的解剖层次用湿纱布轻揉的分离，切勿粗暴地、轻易地离断韧性管样结构。笔者跟随Kugel 进行手术时均需仔细分离间隙，而且他认为这并非一个“盲操作”（blind procedure），而是在手指感觉指引下谨慎的分离，尤其在耻骨后区，手术时间长达40 min。了解解剖才能知道为何需认真操作。时德等［12］关于“腹膜前间隙疝修补出血的紧急处理”的经验给我们很多启发：腹膜前间隙有血管，不谨
慎对待会导致严重的后果。
5，阑尾炎三天：保守治疗三天后症状仍不好转，应手术。若三天之后好转，则待数月后转为慢性再手术。
6，腹股沟疝最新指南 5.1 治疗原则和手术指征
(1) 无症状的腹股沟疝，依据循证医学的证据，可随诊观察，也可择期手术治疗。若为股疝（因发生嵌顿和绞窄概率较大或近期发现疝囊增大明显者，推荐及时进行手术治疗）。对因年老体弱等原因不能耐受手术者，也可选择疝托进行保守治疗。 (2) 有症状的腹股沟疝，应选择择期手术。 (3) 嵌顿性及绞窄性疝应行急诊手术。
(4) 复发性疝的手术治疗：避开前次手术创伤所造成的解剖困难是需要考虑的问题（如前次手术为常规开放手术，复发后再次手术应采用后入或腹腔镜手术修补）。另外，医师的资质和经验也是选择复发性疝治疗方式时需要考虑的一个因素。 5.2 手术禁忌证和注意事项
(1) 非急诊的腹股沟疝属无菌手术，因此，手术区域存在感染病灶应视为手术禁忌证。 (2) 相对禁忌证及注意事项：存在引起腹内压增高因素者，如严重腹水、前列腺肥大、便秘和慢性咳嗽等，术前需要做相应的处理，以减少术后早期复发等并发症的发生。
(3) 对腹壁缺损巨大和疝囊腔巨大患者，推荐采用多学科治疗模式。请整形科、呼吸科及重症监护科等多学科会诊，共同参与、制订手术方案，预防腹腔间室综合征的发生。 (4) 手术风险评估，推荐使用美国麻醉医师协会手术风险评估标准。 5.3 手术医师资质和培训
(1) 常规的腹股沟疝修补手术不是“简单的小手术”，应由取得行医执照、完成住院医师培训和相应的手术培训的外科医师完成。
(2) 从事腔镜疝修补的医师还需要在上述基础上，另外再完成和通过相应的腔镜技能培训，并通过考核。
(3) 疝和腹壁外科医师培训：在具有相应资质的培训中心完成（按中华医学会或中国医师协会的相关规定）。 5.4 腹股沟疝修补材料
使用修补材料进行无张力疝修补是目前外科治疗的主要方法。有医学证据表明，使用修补材料的手术可减轻术后疼痛、缩短恢复时间、降低疝复发率。
(1) 疝修补材料分为可吸收材料、部分可吸收材料和不可吸收材料等多种。
(2) 修补材料的植入需严格执行无菌原则。对嵌顿性疝的急诊手术不推荐使用材料，对有污染可能的手术，不推荐使用不可吸收材料进行修补。 5.5 手术操作方法
腹股沟疝手术治疗可分为常规手术和腔镜手术两大类。
(1) 常规手术可进一步分为组织对组织的张力缝合修补（也称为经典手术），如 Bassini、 Shouldice 等术式和使用疝修补材料的无张力疝修补手术。
无张力疝修补术有加强腹股沟后壁的术式：如单纯平片修补（Lichtenstein 、Trabucco 等）术式和网塞 - 平片修补（如 Rutkow 、Millikan 等）术式，以及针对“肌耻骨孔”的腹膜前间隙的无张力疝修补术式：如 Kugel、Gilbert、Stoppa 等修补术式。
(2) 腹腔镜腹股沟疝修补，依据手术路径和原理分为以下三类：①经腹膜外路径的修补 (TEP)，因不进入腹腔，对腹腔内器官干扰较轻是其优点。②经腹腔的腹膜前修补 (TAPP)，因进入腹腔，更易发现双侧疝、复合疝和隐匿疝。对嵌顿性疝及疝内容物不易还纳的病例，也便于观察与处理。
③腹腔内补片修补（IPOM），在以上两种方法实有困难时使用，暂不推荐作为腹腔镜手术的首选方法。以该方法修补时，修补材料需用具有防粘连作用的材料。 5.6 围手术期处理
(1) 一般处理:①术前除常规的术前检查外，对老年患者还需了解并检查心、肺、肾功能和血糖水平。②对伴有慢性内科疾病的老年患者，应该在手术前对其危险性加以评估，尤其对患有呼吸和循环系统疾病的患者，需治疗和处理后再进行手术。
(2) 关于抗生素使用：腹股沟疝手术是否常规预防性应用抗菌素目前尚有争论。有证据表明，对高危人群预防性应用抗生素可减少感染概率。
①高危因素：包括高龄、糖尿病、肥胖、消瘦、多次复发性疝、化疗或放疗后和其他免疫功能低下状况等。
②预防性抗生素应用时机：推荐在切开皮肤前 30min 至 1h 开始静脉给药。 5.7 并发症
(1) 早期并发症：包括手术部位的血肿和血清肿、阴囊血肿、阴囊积液、膀胱损伤、输精管损伤、尿潴留、早期伤口疼痛、切口感染伤等。
(2) 晚期并发症：慢性疼痛、精索和睾丸并发症（缺血性睾丸炎，睾丸萎缩等）、迟发性补片感染、补片移位等。
(3) 复发：目前现有的各种手术方法治疗腹股沟疝仍有复发的可能，总体手术复发率在 1% - 3%。
疝复发的原因可归纳为手术操作和患者自身两个方面：如手术中疝囊分离不彻底，补片固定不妥当，术后血肿、感染等均为复发的因素；患者有胶原代谢障碍、慢性代谢性疾病以及腹内压增高等也是复发的因素。
7，分离腹膜前间隙时要保证腹壁下动脉在手指上方。
8，TEP腹膜前间隙要充分游离以保证长15cm高12-15cm的补片能够展平。补片是不能与腹腔接触的，所以腹膜的缺损是需要修补的。
腹水是疝修补禁忌症，因为影响愈合。抗凝药及阿司匹林需要注意，提前一周应做相应药物替代处理。
适合人群：双侧疝、年轻人、开放手术复发者，能耐受全麻。而年轻女性病人为了脐部美观而可采用开放式手术美容缝合。
9，经典腹膜前间隙图
① Cooper韧带②腹直肌③腹壁下动静脉④内环⑤髂耻束⑥疼痛三角⑦尿生殖筋膜（危险
三角）⑧返折的腹膜⑨绿色区域示耻骨肌孔
10，腹腔镜疝修补术手术步骤
3.TAPP的手术步骤： ①戳孔位置：
一般选用脐孔（10mm）做为观察孔，在脐平面的稍下的两层腹直肌外缘各打一个5mm的操作孔。如果是单侧疝，也可以将健侧的操作孔移至脐下5cm处。 ②腹膜的切开：
进人腹腔后，首先要辨认5条韧带:①脐中韧带:位于中线，是脐尿管闭塞后的残留痕迹;②脐内侧韧带:是覆盖在闭塞的脐动脉表面的腹膜皱褶，位于脐中韧带的两侧，膀胧位于两条脐内侧韧带之间;③脐外侧韧带:是覆盖在腹壁下动脉表面的腹膜皱褶，位于脐内侧韧带的外侧。通常在疝缺损上缘3cm弧形切开腹膜，内侧不能超过脐内侧韧带，以免损伤膀胧，切开中