间的腹膜时应避免损伤腹壁下动脉。 ③疝囊的分离：
斜疝疝囊突入内环口，疝囊外往往会有一些脂肪组织或“脂肪瘤”，较大的“脂肪瘤”应予切除，否则“脂肪瘤”会滑入腹股沟管，引起类似滑疝的复发。斜疝疝囊应尽可能剥离，残留的疝囊会增加血清肿的概率，但与精索粘连致密的大疝囊宜横断，强行剥离会引起术后阴囊血肿。腹腔镜手术中，精索须充分“盆壁化”(perietalization)，即将疝囊与后方的精索血管及输精管充分游离6～8cm，这一步骤非常重要，否则补片会覆盖在疝囊上，引起斜疝的复发。同时要注意的是，男性患者疝囊的内下侧是输精管，外下侧是睾丸动静脉，剥离疝囊时勿粗暴分离而导致损伤。
直疝疝囊位于直疝三角内，须将疝囊和腹膜前脂肪组织完全从直疝三角中分离出来，并显露其后方的耻骨结节和耻骨梳韧带。直疝处的腹横筋膜第一层明显增厚，称为“假性疝囊”，不要误认为是疝囊而强行剥离。
股疝疝囊位于股环内，前方是骼耻束，后方是耻骨梳韧带，内侧是陷窝韧带，必须充分解剖暴露这3个结构，以免术中遗漏股疝。 ④腹膜前间隙的分离:
腹膜前间隙的分离范围为内至耻骨联合，外至腰大肌和骼前上棘，上至联合肌健上至少3cm，内下方至耻骨梳韧带下3cm，外下方至精索“盆壁化”6～8cm，以保证能植入10cm×15cm的补片。
⑤补片的平铺和固定:
通常选用10cm×15cm的补片，根据患者情况进行适当修剪。补片过小是术后复发的重要原因之一。补片的固定可采用疝固定器或缝合的方法。补片应与腹直肌、耻骨梳韧带和联合肌健固定，其中与耻骨结节的覆盖和固定尤为重要，因为绝大部分的复发都发生在耻骨结节旁的直疝三角内。双侧疝应充分解剖耻骨膀胱间隙，使两侧的腹膜前间隙相通，补片的内侧在耻骨联合处交叉重叠。钉合补片上方时应避免损伤腹壁下动脉，钉合下方时应避开死亡冠、危险三角和疼痛三角区域。通常补片平铺于精索上，尽可能展平，卷曲的补片会引起术后复发。也可将补片剪一小口，包绕精索后再行固定，相当于在加强腹股沟管后壁的同时进行了内环口的整形。由于钉合器钉合补片可能会引起术后疼痛，目前国外有采用纤维蛋白胶水的方法来粘合补片。 ⑥腹膜的关闭:
可用钉合或缝合的方法来关闭腹膜。腹膜应充分关闭，避免补片与腹腔内容物接触，否则可能引起术后肠梗阻，甚至肠漏。 4.TEP的手术步骤： ①戳孔位置：
有多种选择，可以向前述的TAPP的戳孔一样，也可以在脐下的下腹正中线上等分三个孔。这几种方式各有优缺点。 ②进入并建立腹膜前间隙：
在脐下1cm左右的第一个戳孔很重要。先做一个12mm的皮肤横切口，要稍偏一些。分开皮下脂肪，显露腹直肌前鞘。提起腹直肌前鞘，做一个横向切口，在切开的前鞘上预留一根0号薇乔线。纵向分开腹直肌，显露腹直肌后鞘。沿着后鞘置入去掉内芯的10mm戳卡。用30度镜直视镜推，直至显示正确的腹膜前间隙层面。继续向前分离至耻骨结节和显示出Cooper韧带。然后在直视下分别置入第二、三个戳卡。
③疝囊的分离：同TAPP。 ④腹膜前间隙的分离:同TAPP。 ⑤补片的平铺和固定:同TAPP。 ⑥放气，撤出戳卡，手术结束。 5.腹腔镜疝修补术的几个手术技巧： ①一定要进入正确的手术层面。
如果腹横筋膜分三层的话，腹腔镜疝修补的正确层次应在腹横筋膜第二层和腹膜之间，也就是腹膜前脂肪和腹膜之间（如果你习惯腹横筋膜分两层，正确的层次应为“腹横筋膜浅层和腹膜之间”）。因为腹膜前的毛细血管网和腹壁下动静脉基本上都分别在腹膜前脂肪层。 如果你的层次太浅，你会感到在脂肪中寻找层次，视野下出渗血较大，“祖国山河一片红”，甚至把腹壁下动静脉游离在下面，极易误伤。
如果你的层次深了，势必损伤腹膜，引起漏气，腹膜上抬，你的操作空间缩小，有时被迫中转，改做TAPP。
②固定补片时不是钉子越多越好。
很多刚开始做TAPP的医生唯恐补片固定的不好而造成补片移位和疝复发，所以就拼命用钉枪固定，甚至在疼痛三角区域进行钉合。目前我们常用的钉枪也有两种，一种是强生公司的EMS，还有一种是泰科公司的螺旋钉。都是不可吸收的钛金属材料。要将一张平片的固定不移位，理论上一枚钉就可以了。考虑到腹膜前间隙是有一个比较复杂弯曲的，只有一枚钉合的补片可能不会移位，但是有可能旋转和折叠，也会造成补片的覆盖不全和疝的复发。所以至少要有三枚钉，一枚钉在Cooper韧带上，确保补片可以嵌在耻骨后腹膜前间隙，另两枚钉在内环口上方2～3cm处腹壁筋肉层，来固定补片的上方，确保补片不会发生旋转和大范围的折叠。而在临床实践中，我们往往要根据患者的情况（特别是直疝）钉合3～5枚钉子。TAPP时往往需要5枚钉子，3枚在补片上部的左、中、右，2枚在Cooper韧带上。TEP一般3枚钉子就够了。
③腹腔镜疝修补术的创伤是比较大的。
虽然术后的疤痕只有腹壁上的三个小孔，但是我们要知道，为了建立腹膜前间隙，术中的游离范围远大于开发式手术。这就更要求我们在游离时不要追求更大的范围，分离要轻柔，避免不必要的损伤。一定要寻找正确的层次，妥善处理疝囊，尽量缩小损伤。 ④要更正“腹腔镜疝修补术”一定优于开放式疝修补术的错误观点。
从目前各国的大型RCT研究报告中，腹腔镜疝修补术的整体优势不一定比开放式疝修补术大。只是在术后疼痛、异物感和腹壁顺应性中占了一定优势。
但是腹腔镜手术给了我们清晰而放大的视野，让我们对腹膜前解剖有了很直观的观察，这对我们进一步理解疝和做好开发式疝手术有着莫大的帮助。
⑤要小心分离“凹间韧带”。
在腹腔镜疝修补术中，让医生感到最纠结的可能就是分离和拖回疝囊了。其实大家还忽略了另一个纠结的地方——“凹间韧带”，特别是做TEP。我们在开发式手术中很难去看到和体会凹间韧带。但是在TEP手术时，凹间韧带的出现率还是很高的，特别是小于40岁的年轻患者中。凹间韧带在镜下呈现为很致密的膜性结构，走行往往位于Reitzus间隙和Borgros间隙的交界处，有时会拐弯横行到髂前上棘处。凹间韧带的分离往往要用剪刀，钝性分离很难，并且凹间韧带下缘和腹膜粘连融合，分离过低会造成腹膜的破裂和漏气。 ⑥分离的腹膜前间隙的腹膜返折线要平直。
在TAPP中，我们往往要用钉枪固定补片，这个问题还不突出。但是在TEP中，我们对于小于4cm的缺损的补片往往不固定，这就要求我们在建立腹膜前间隙时一定要“细致”，因为过大的间隙可能造成术后补片的移位，尽管有腹膜压力的固定作用。所以，我们在建立腹膜间隙时，最好将腹膜返折线做的“平直”，同时不要把腹膜前间隙做的过大，二是要稍微小于我们已经修剪好的补片，待补片置入后，再将腹膜返折线稍作分离，和腹前壁一起将补片“卡”在中间。
11，胃淋巴结分站
胃的引流淋巴结，4站16组，总是记不住！实在无奈了，干脆自己给自己编一个口诀，竟然一下记住了！
大家可以试试我的口诀，哈哈！原创！上面的数字是编号，下面的是口诀 1 2 3 4
贲门右左 小 大 弯 5 6 7 8
幽门上下 胃左肝 9 10 11
干周脾门脾动脉 12 13 14
肝十二胰后系膜边 15 16
结中动脉腹主旁
四站十六组淋巴全
附件：4站16组淋巴结的 全称
1.贲门右淋巴结，2.贲门左淋巴结，3.胃小弯淋巴结，4.胃大弯淋巴结，5.幽门上淋巴结 6.幽门下淋巴结（第一站）
7.胃左动脉周围淋巴结，8.肝总动脉周围淋巴结，9.腹腔干周围淋巴结（第二站）
10.脾门淋巴结，11.脾动脉利巴结， 12.肝十二指肠韧带淋巴结，13.胰头后淋巴结（第三站）
14.肠系膜根部利巴结， 15.结肠中动脉旁淋巴结，16.腹主动脉旁淋巴结（第四站）
12，腹壁切口疝
你做的就是IPOM（腹腔内网片置入术）。
CST简单说就是通过分离腹壁的层次后，达到关闭腹腔的目的。其主要作用是扩大腹腔容积，增加腹壁和网片的接触面积；其实是消灭了死腔，减少了术后积液。 图示:CST的各种方式及演化。
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在图示切口疝修补方式的各种“lay”
相关疾病： ?
46XX性发育睾丸疾病 对于腹部正中巨大切口疝，使用CST技术能最大程度恢复腹壁完整性，改善术后腹壁顺应性。结合IPOM或Onlay修补使治疗腹壁巨大切口疝的术后效果更加理想。
1. 分离粘连后，腹腔内放置大小合适的组织隔离式网片