苏州市吴中区太湖水域“4·4”重大水上交通事故
调查报告
2012年4月4日中午12时35分，苏州市吴中区金庭镇石公山太湖水域一艘水上快艇与两艘运输货船之间的拖挂缆绳发生相撞，共造成4人死亡，4人受伤。
事故发生后，省委、省政府和苏州市委、市政府主要领导接到报告后高度重视，迅速指示当地政府及有关部门全力搜救遇险人员，妥善做好事故善后，迅速查明原因，认真吸取教训，依法追究责任。苏州市有关方面迅速启动了水上事故应急救援程序，把救治人员放在第一位，全力搜救遇险人员，事故受伤人员及时得到救治，2名落水失踪人员遗体在事发后的24小时被找到。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《内河交通安全管理条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《苏州市关于生产安全事故报告和调查处理暂行办法》等规定，4月5日，苏州市人民政府成立了吴中区太湖水域“4〃4”重大水上交通事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组由苏州市安监局局长华仁杰任组长，市监察局、交运局、安监局和吴中区政府分管领导任副组长，市检察院、监察、地方海事、旅游、公安、安监和吴中区相关部门人员为成员，事故调查组下设事故原因调查组、善后处理组和综合组，分别由市地方海事局局长刘社、吴中区政府副区长沈志栋、市安监局副局长王竟担任组长。调查组具体人员名单见附件一。事故调查组本着科学严谨、依法依规、注重证据、实事求是的原则，进行了周密细致的现场勘察、调
查取证、综合分析等工作，查明了事故发生的经过、原因、应急处臵、人员伤亡等情况，对事故性质和责任进行了认定，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和整改工作建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故相关单位、船只和人员概况
1．苏州太湖旅业发展有限公司。该公司注册地址在苏州市吴中区望湖路2号，公司成立于2002年11月，经济类型为有限责任公司，性质为国有企业，注册资本10亿元，法定代表人是金佳林。2003年，根据吴中区政府吴政办纪[2003]84号《加快解决吴中区快速船安全隐患会议纪要》、吴政发（2003）127号《关于印发苏州市吴中区快速船安全管理暂行规定的通知》、苏太管[2003]63号《印发关于办理经营性快速船营运证牌的暂行规定的通知》等要求，该公司对当地辖区内的快速船实施了公司化集中管理，其中包括凤克尔所驾驶的“苏苏快299” 快艇（快速船的简称，下同）。2003年3月11日，该公司获得了苏州市交通局核发的《水路运输许可证》，编号为苏SK0509901，主营范围是太湖流域旅游客运。该公司对快艇实行集中化管理后，快艇的产权仍属个人，经营收益全部归船主，船主身份仍为当地农民。为加强对这些快艇的管理，保证必要的日常管理费用支出，该公司按年度向各船主为有关部门代收六笔费用。其中2011年，向“苏苏快299” 快艇代收各项税费1731元，包括：代海事处收港务费600元、船检费275元，代吴中运管处收取运营证牌标贴工本费100元，代收旅客意外伤害保险费180元，代收面额为6000元定额发票的税金376元，代收码头安全员工资200元；公司还专门成立了“快艇管理办公室”，配
2名专职人员负责快艇的日常管理工作。
“苏苏快299”快艇船籍港为苏州，船检登记号为2010W2102692，经江苏省船舶检验局苏州检验局2011年12月16日检验“合格”，有效期至2012年12月30日。快艇核载人员10人，核定救生衣9件、救生圈1个；经苏州市地方海事局核定航线为“苏浙皖沪赣鲁内河；黄浦江”。快艇驾驶员凤克尔，男，初中文化，身份证号320524196111228455，住址为吴中区西山镇石公村（3）梧巷7号；1993年7月，经苏州港航监督处考试合格取得四等二副执照；2000年9月升等换证为四等大副；2009年6月，经苏州地方海事局考试合格，取得三等驾驶员，有效期至2012年6月9日。
2．苏射阳机03293船情况。船籍港为盐城，船舶所有人和经营人都是射阳县兴隆航运公司，法定代表人是邓军，船舶所有人地址在射阳县兴桥小街。船体材料：钢质，船总长30米、宽5.8米、深2.05米；主机种类：柴油机，主机功率110.3千瓦，总吨位：99吨，参考载重吨：C级165吨。事故发生时重载干石粉160吨。船舶登记号：270905002153，适航证书有效期至2013年3月24日。船舶驾驶员：张兴付，三类船长，2009年9月培训合格。
3．苏盐货90385船情况。船籍港为盐城，船舶所有人是王以贵，船舶所有人地址在江苏省射阳县千秋镇鲍墩居委会8组；船舶经营人是射阳县第三航运公司，法人代表是待广前，经营人地址为射阳县余小街东首。船体材料：钢质，总长29.3米、宽5.2米、深1.8米，主机种类：柴油机，主机功率79.4千瓦，总吨位：72吨，参考载重吨：C级120吨。事故发生时重载石料112吨。船舶登记号：270910001209，
适航证书有效期至2012年4月19日。经盐城市地方海事局核定航线为“南京-上海；苏浙皖沪赣鲁内河；黄浦江”。船舶驾驶员王以贵，四等驾驶员，2010年5月培训合格。
4．上海稻草人旅行社有限公司。注册地址在上海柳营路8号6号楼611室，法定代表人和总经理都是傅文贤，企业性质为私营企业，旅游许可证编号为L-SH-00708。吴佳易为稻草人旅行社兼职工作人员，是此次旅游团的领队，其实际身份是上海政法大学在校研究生。此次旅游行程的纸质“行程单”合同编号为：0112040301，团号为：C120403A。
（二）事故发生时间与地点：事故发生地点在苏州吴中区石公山以南约400米太湖水域；事故发生时间为2012年4月4日12时35分。
（三）事故类别：碰撞。
（四）事故等级：重大水上交通事故。
（五）事故人员伤亡情况：本次事故共造成“苏苏快299”船上4名乘员死亡，驾驶员及另外3名乘员不同程度受伤。具体名单见附件二。
二、事故发生经过
上海交通大学密歇根学院2011级103班的22名同学和1名大二同学共23人，由班长叶茹萍等同学牵头通过网上与上海稻草人旅行社联系并组团到苏州旅游，随团有旅行社的1名兼职工作人员吴佳易（领队）和导游王亿丽共25人。4月3日上午8时30分，团队从上海交大闵行校区乘坐大巴出发到苏州旅游，先后游览了苏州山塘街、穹窿山等景点，于当天傍晚6时左右到达西山，并乘坐快艇到三山岛，晚
上入住三山岛星华旅社。4月4日上午在三山岛游玩，中午12时15分起，旅游团的同学们集中到码头，分三批次先后从三山岛乘坐快艇离开三山岛赴石公山。
4月4日中午12时25分左右，最后一批7名同学乘坐迟来的“苏苏快299”快艇，此时快艇上包括驾驶员共乘有8人，坐在快艇右侧人员依次为该快艇驾驶员凤克尔、杨慧拯、赖行健、空位、彭梓峰；坐在快艇左侧的人员依次为吴佳易、徐哲星、许昊天、胡启宇、空位。
12时35分，当“苏苏快299”快艇由南向北行驶至离石公山以南约400米水域时，遇到从浙江方向驶向苏州的“射阳机03293”重载船和“苏盐货90385”重载船。当时，两重载船均由西向东行驶，由于“苏盐货90385”船失去动力，正由“射阳机03293”用一根缆绳拖带着“苏盐货90385”行驶。“苏苏快299”快艇驾驶员凤克尔在没有仔细观察的情况下，驾驶快艇从两重载船之间（“射阳机03293”船后、“苏盐货90385”船前）水域穿越。穿越时，快艇的船篷支撑金属杆撞到了两货船之间用于拖带的缆绳，“苏苏快299”快艇上的船篷连同支撑金属杆被撞入水中，快艇上有2人随船篷在被撞的瞬间落水并失踪，其余6人不同程度受到伤害。由于事发突然，在大家都没有及时反应过来且没有核对船上剩余人数的情况下，有一同学说“快往岸边开，导游快死了”。驾驶员凤克尔继续驾驶快艇驶到石公山。
三、事故应急处置和善后情况
2012年4月4日中午12时40分左右，“苏苏快299”快艇到达石公山附近码头后，正在石公山停车场附近执勤的金庭交警中队民警许国君、辅警杨福君接到一名男性游客报称“出事了”，迅速赶到现场抢