批旅游团25人分乘三艘快艇先后从三山岛秦家浜码头到石公山码头，其中有两艘快艇上的乘坐人员在船舶行驶过程中没有穿戴救生衣，包括发生事故的“苏苏快299”快艇。清明节日期间，当地政府及海事、安监、旅游部门对从事太湖游客服务的快艇码头及相关水域的现场安全监管重视不够，缺乏码头安全管理力量，现场安全管理责任不够落实，缺乏对快艇驾驶员和旅客穿戴救生衣、快艇驾驶员酒后驾驶、航道内运输船舶拖挂等违法违规行为的现场有效监管措施。
3．上海稻草人旅行社有限公司未采取防止危害发生的相关预防措施。作为这次学生旅游活动的组团旅行社，在组织旅游团队改变行程后，旅行社对乘坐太湖快艇的安全风险估计不足，未严格执行《旅行社条例》第39条的规定，未督促快艇驾驶员提醒、或直接督促旅游团成员上船后应当穿戴好救生衣、或采取其他防止危害发生的措施。
（四）事故性质
事故调查组认为：吴中区太湖水域“4〃4”事故是一起船舶驾驶人员严重违规驾驶造成的重大水上交通责任事故。
五、对事故有关责任单位和责任人的处理建议
（一）凤克尔，“苏苏快299”快艇驾驶员，违反规定酒后驾驶；航行在能见度良好的开阔水面上，未采取正规了望，未能及时发现“苏射阳机03293”与“苏盐货90385”两船之间的拖带缆绳，造成“苏苏快299”快艇与拖带缆绳发生碰撞；航行中，没有宽裕地让出与拖带中两艘货船的安全距离，选择了从两船之间穿越的航行路线；未采用安全航速行驶，以致发生紧迫局面和碰撞危险时难以采取有效避让措
施；未履行督促乘客穿着救生衣责任；碰撞发生后，对有无人员落水未能及时准确判断，应对事故发生负直接主要责任。建议司法机关对其依法逮捕，追究刑事责任和民事责任。
（二）张兴付、王以贵，分别为“苏射阳机03293”和苏盐货90385”驾驶员。这两人在货船拖带驾驶过程中，采用了独缆拖带的不正确拖带方式，未采取必要的安全措施；航行中，未保持正规了望，未随时注意周围环境，未能及时发现“苏苏快299”快艇；两船未按规定配备船员；碰撞事故发生后，两船未立即停止航行观察碰撞后果，擅自驶离事故现场，应对事故发生负次要责任。建议司法机关依法追究张兴付和王以贵的刑事责任和民事责任。
（三）苏州太湖旅业发展有限公司，对集中管理的快艇的日常安全管理主体责任落实不到位，在执行禁止酒后驾驶、有效穿戴救生衣等日常管理、码头管理等制度方面存在缺失，对快艇经营人员的安全教育不到位，特别是在当地海事部门发出整改通知后，仍未切实有效整改安全隐患，应对事故发生负领导和管理责任。建议按照人事管理权限对相关责任人进行处理：
1．方光明，苏州太湖旅业发展有限公司快艇管理办公室主任，作为具体负责快艇日常安全管理的部门领导，履行快艇日常安全工作职责不到位，放松对快艇及其驾驶人员的日常安全教育和安全监督检查，应对事故发生负重要管理责任。建议给予其撤销行政职务处分。
2．缪金龙，苏州太湖旅业发展有限公司分管副经理，作为公司分管安全生产的领导，履行安全生产工作职责不力，对快艇管理办公室日常管理职责和安全管理规章制度执行情况监督检查不到位，应对事
故发生负重要领导责任。建议给予其行政记过处分。
3．金佳林，苏州太湖旅业发展有限公司法定代表人、总经理，作为企业安全生产的第一责任人，在落实公司日常安全管理主体责任方面存在缺陷，对公司快艇管理办公室日常职责行使情况以及安全管理规章制度执行情况监督检查不力，应对事故发生负领导责任。建议按照干部管理权限对其进行诫勉谈话。
（四）吴中区东山镇政府，作为三山岛交通、旅游和码头安全管理的属地政府，虽然建立了政府各级领导的安全管理责任制，落实了节日期间的安全值班制度，但对清明节日期间快艇旅客码头现场安全管理制度不够健全和相关制度执行不力的情况缺乏有效监管，应对事故发生负领导责任和安全监管责任。建议对相关责任人进行处分：
肖卫源，吴中区东山镇副镇长，作为分管当地交通部门的领导，履行安全生产“一岗双责”职责不够到位，对交通运输企业现场安全管理制度不够健全和执行不力的情况缺乏有效监督，应对事故发生负领导责任。建议给予其行政警告处分。
（五）万挺，苏州地方海事局城区海事处太湖海事所副所长，作为海事部门具体负责事故水域安全监管的负责人，在贯彻落实上级部门关于清明节日期间太湖通航水域安全监督的工作要求不够有力，对太湖内河航道运输船舶现场监管不够有力，应对事故发生负监管责任。建议给予其行政警告处分。
（六）宋晓华，吴中区安全生产监督管理局副局长，在督促有关部门贯彻落实上级政府关于做好清明节日期间交通和旅游综合安全监管的工作要求不够有力，应对事故发生负有一定综合监管责任。
建议按照干部管理权限对其进行诫勉谈话。
（七）上海稻草人旅行社有限公司，未认真执行《旅行社条例》第39条的规定，未认真履行协助快艇驾驶员督促团队游客穿戴救生衣的义务，对事故的发生负有一定责任。建议该旅行社属地旅游行政管理部门依据相关法规对其进行处理。
六、整改工作建议
（一）开展太湖快艇和码头安全管理整治。建议当地政府及其海事、旅游等行业行政管理部门、水上安全监管等职能部门认真吸取事故教训，针对太湖水域用于载客运输的各类快艇等船只进行安全整治，成立专业公司落实各类船只的安全生产管理主体责任，建立健全快艇船只驾驶人员的安全作业规程和安全培训教育等制度；进一步规范快艇航线和旅游码头停靠范围，优化码头与航线设臵，加强在码头岸边督促快艇驾驶人员乘船旅客的安全检查和防范措施责任的落实。
（二）太湖旅业公司应加强主体责任落实。企业主要领导要高度重视水上交通运输安全管理，加强和完善各类载客旅游船只的安全管理制度，经常检查各项安全管理制度落实情况；进一步完善水上应急处臵预案并开展定期演练，提高船员应急处臵和搜救能力；加强船艇码头的日常检查和管理，采取切实有效措施，确保“乘员不穿戴救生衣不开船、船员酒后不驾驶和安全注意事项告知”等相关制度的严格执行；进一步加强对船员的安全驾驶技能、水上交通安全法规和船舶安全航行专业知识培训与教育，杜绝发生安全事故。
（三）进一步加强水上交通安全监管。建议太湖旅游度假区管委会和相关地方政府、地方海事部门认真吸取“4〃4”事故教训，强化
对太湖景区、旅游快艇航行运输水域的日常安全监管，尤其要加强节假日和旅游旺季等时期的水面安全监管与执法力度，强化对快艇和其他旅游船只的日常安全检查，加强对太湖水域各类货运船只规范航行的安全监督，确保太湖风景区水上交通安全。
（四）完善太湖水域应急能力建设。建议地方政府和有关部门加强太湖水域应急救援力量建设，增加太湖搜救中心的应急快艇配备，增加应急队伍人员；对于旅游车船管理公司的所有营运船只，除了配备救生圈、救生衣、灭火器等必要的救生设施外，增配救生杆、救生包、对讲机、GPS定位仪等应急处臵设备；加强社会化应急队伍和专业化水上救援队伍建设，完善全社会应急管理机制。
（五）开展旅游安全领域大检查。建议各级政府及旅游、交通、公安、园林、安监、质监等各相关职能部门和相关景点、景区单位迅速组织开展旅游景区、景点的安全设施、安全秩序、安全管理大检查，突出检查涉水旅游项目、景区水面的安全状况，健全和落实涉水旅游项目的岸边安全把关制度，全面告知和督促游客在涉水旅游项目中穿戴救生衣；加强旅游旺季重点景区的安全监管，加强风险评估与防范，加大监督检查频次，确保不发生安全事故。
附件：1.苏州市吴中区太湖水域“4〃4”水上交通事故调查组人员
2.事故伤亡人员基本情况