（二）原因分析 1.直接原因
（1）沉降槽顶盖在下落过程中，施工现场负责人刘丰伟指挥摘除故障的手动葫芦和中心筒6个手动葫芦吊钩，使原有27个手动葫芦承载减为20个，各受力点承载量增大且受力不均；
（2）施工单位未按照施工方案施工，改变沉降槽拆除顺序，未将中心筒先下降到槽底，致使
槽顶（自重33.78吨）吊载增加38吨（中心筒和结疤重量），吊载超重；
（3）施工单位将原设计方案中用于吊装的抱杆由Φ219×10毫米改为Φ159×5毫米（抱杆来源），且吊耳孔切割形状不规则，未作打磨处理，造成槽体顶盖下降过程中抱杆弯曲破坏，吊耳受力超载；
（4）施工人员不按规定系安全带，违章操作。 2.间接原因
（1）监理人员未有效履行监理职责，发现施工单位改变施工方案未制止，未组织相关人员对抱杆和吊耳验收；
（2）施工方案不完善，未考虑中心筒结疤重量，未对抱杆和吊耳进行受力计算、并对吊耳设置做出明确规定；
（3）施工单位对施工人员安全教育不到位，施工人员安全意识淡薄，防范意识差；
（4）中标联合体对施工单位监督不严，未对施工作业人员进行安全技术交底；
（5）建设单位对总承包方监督不严，未能及时制止其违规行为。
（三）事故性质
经调查认为，中铝河南分公司氧化铝节能减排升级改造项目沉降系统4#槽体拆除顶盖坠落事故是一起建设工程施工重大责任事故。
五、预防与防护措施
“6·22”重大事故后果非常惨痛，为认真吸取事故教训，举一反三，切实落实安全生产管理责任，有效防范类似事故再次发生，提出以下措施建议：
（一）落实企业主体责任，加强作业现场管理
各有关单位要认真吸取事故教训，工程建设单位、工程承包单位对发包的生产经营项目在设计、施工、安装、改造、修理、调试等方面严格执行相关规定。工程施工单位严格按照施工方案要求实施作业，做好检查、验收和记录工作，加强作业现场安全生产管理，加强职工安全生产知识的学习、培训，提高全体员工安全生产意识，严格安全生产规章制度的贯彻落实。监理单位要落实监理责任，严格落实施工方案规定要求。
（二）规范建设工程相关方管理，严格履行尽责
强化《安全生产法》在安全生产中的地位和作用。要按照国家相关法律法规，对照各自职责，强化责任落实，企业必须履行外包工程安全管理责任，生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。
（三）加强对设备设施的检查、检测，确保正常运转
工程建设单位、工程承包单位、监理单位和工程施工单位，要加强设备点检和安全检查，及时发现和消除安全生产隐患；对使用的设施、设备易出现故障，开展预想预测，制定有效的防护制度和改进措施，确保运行良好。
（四）加大安全教育力度，坚决杜绝违章作业
工程建设单位、工程承包单位、监理单位和工程施工单位，施工前严密制定安全技术操作规程，组织安全技术交底，教育、引导员工严格按照安全技术操作规程作业，杜绝习惯性违章行为；针对建设工程项目作业特点，制定防范违章作业行为措施，杜绝违章操作。
（五）加大安全生产应急投入，完善应急救援体系
地方政府和企业要加强应急演练及培训工作，配备专职或者兼职安全生产应急管理人员。开展从业人员岗位应急知识教育和自救互救、避险逃生技能培训，并定期组织考核。政府部门要通过应急资源普查，准确详实掌握应急资源，遇有重大险情，能够有效调集应急救援力量，快速有效救援。
附件1：中铝河南分公司氧化铝四沉降区域4#槽体顶盖拆除 “6.22”重大坠落事故专家组技术分析报告
附件:2：沉降槽18个￠219×10毫米抱杆强度校核
附件3：沉降槽18个￠159×8毫米、现场18个￠159×5毫米抱杆强度校核
附件4：中心筒结疤重量估算
附件5：“6·22”重大坠落事故现场图片
附件1