中铝河南分公司氧化铝四沉降区域4#槽体顶盖拆除“6.22”重大坠落事故专家
组技术分析报告
2016年6月22日下午16:20分左右，河南嵩县第六建筑安装公司在中铝河南分公司氧化铝四沉降区域4#槽体顶盖拆除施工过程中，发生坠落事故，造成11人死亡8人受伤（其中2人重伤）。
一、工程概况
“四沉降系统搬迁工程”是中国铝业河南分公司“氧化铝节能减排升级改造项目”的一个子项工程，主要施工内容是将原氧化铝四沉降系统整体拆除、修复后，搬迁至氧化铝节能减排升级改造项目沉降系统新址重新使用。该项目主要施工内容为沉降系统搬迁项目（含配电室）范围内的建筑、结构、工艺、设备、给排水、暖通、照明等工程（不包括电气、自控仪表）。
沉降槽是氧化铝生产过程将溶出的铝酸钠溶液和赤泥进行液固分离的设备。四沉降系统的每个沉降槽槽体直径22米，高度22米，上段为圆柱状、下段为锥体。
二、有关单位基本情况 1、建设单位
中铝河南分公司年产氧化铝240万吨。河南分公司下设的氧化铝厂有沉降车间等生产部门，沉降车间第四沉降工段于2012年3月投入生产使用，有7个沉降槽。
2、工程承包单位
（1）河南华慧有色工程设计有限公司为中国铝业股份有限公司郑州研究院的子公司，冶金行业（金属冶炼工程）专业甲级，证书编号A141013654，有效期至2020年07月07日。
（2）河南中铝建设工程有限公司为中铝公司长城铝业公司的子公司；建筑工程施工总承包二级资质，证书编号D241034539，有效期至2021年01月05日；安全生产许可证编号（豫）JZ安许证字〔2006〕010670-02，有效期至2018年08月06日。
（3）河南中铝装备有限公司为中铝公司长城铝业公司的子公司；机电设备安装工程专业承包三级资质，证书编号B3184041010604-4/3，有效期至2017年11月23日；安全生产许可证编号（豫）JZ安许证〔2014〕012712-01，有效期至2017年09月26日。
3、监理单位
山西晋正建设工程管理有限公司，中铝公司山西铝厂下属子公司；冶炼工程、房屋建筑工程、矿山工程监理甲级资质，证书编号
E114002358-4/3，有效期至2019年10月11日。
4、工程劳务分包单位
嵩县第六建筑安装公司，建筑工程总承包三级资质，证书编号A3012041032503-4/3，有效期至2020年12月09日；安全生产许可证编号（豫）JZ安许证〔2005〕030059-02，有效期至2017年07月29日。
三、事故经过
河南嵩县第六建筑安装公司在氧化铝四沉降区域进行4#槽体顶盖拆除施工时，6月21日，施工人员对拆除方案进行了实验，使用手18个手拉葫芦吊挂在槽顶周围进行拆除下降作业。当下降到0.3米时停止作业，计划到第二天观察情况。6月22日上午，施工人员到现场继续施工。当槽盖下降到1.4米时，有人发现吊装用抱杆有弯曲现象，于是停工由施工现场负责人刘丰伟向上级报告。并且在沉降槽顶部内壁上焊接了四个吊装鼻，把四个手拉葫芦移至下方使用。下午23名施工人员继续在罐顶进行拆除下降作业。16:20分左右，
槽顶盖下降到1.6米时，吊挂槽顶盖的一个手拉葫芦突然损坏，现场指挥人员安排更换葫芦，其他施工人员休息，这时槽体顶盖突然坠落，造成11人死亡8人受伤（其中2人重伤）。
四、事故原因 (一)直接原因
1、施工单位擅自改变沉降槽顶拆除方案，没有按施工方案将中心筒先下降到槽底，没有清除中心筒内外壁结疤，致使槽顶（33.78吨）吊载增加37吨（中心筒和结疤重量），施工载荷超重。
2、施工单位将原设计方案中用于吊装的抱杆由Φ219×10毫米擅自改为Φ159×5毫米，22号上午有人发现抱杆出现变形，仍未停工整改继续冒险作业，造成沉降槽下降过程中抱杆拉弯破坏。
3、施工单位在设置手拉葫芦吊耳时，采用10毫米厚钢板，吊耳孔切割形状不规则，受力侧宽度不一致，而且未作打磨处理，吊耳受力超载，导致吊耳剪切破坏。
4、沉降槽顶在下落过程中，有一个手拉葫芦突然损坏，更换时使18个受力点减为17个受力点，作业人员在槽顶盖上走动，使各受力点受力不均、承载突然增大。
(二)主要原因
施工人员违章操作，不按规定系安全带，是造成多人伤亡的。
(三)间接原因
1、监理单位对施工单位擅自改变施工方案，发现问题未制止、未验收，未尽到监理职责。
2、建设单位对施工单位监督不严，未能及时制止施工单位违规操作。
3、施工单位对施工人员安全教育不到位，施工人员安全意识淡薄。