附件2
各级疾病预防控制中心督导调查表
单位名称： 省 地市 县/区疾病预防控制中心 级别：①省级 ②地市级 ③县区级 调查内容 调查项目 B1. 传染病网络直报常规监测管理工作情况 B11 接收卫生行政部门下拨的传染病报告管理工作经费总额：【 】万元，其中用于传染病常规监测工作经费【 】万元、传染病网络直报相关技术培训和督导工作【 】万元、专用设备更新维护【 】万元； B12* 传染病及时审核率【 】%； B13 传染病报告卡实时监测审核的频次：【 】次/天 B14* 异常信息的快速反应机制和流程： ①无②有 B15 异常信息实际快速响应处理工作记录： ①无②有 B16* 辖区定期开展传染病报告质量监控与评价： ①是 ②否， 如B16“①是”，请填写： B17 辖区传染病报告质量存在主要问题是（可多选）： ①医疗机构报卡不及时②疾控中心审卡不及时③重卡较多 ④机构网络正常运行率低 ⑤其他，请注明 B18 存在以上问题的原因是（请列出最重要的2条,注意语言精练）： ① ② B19* 是否定期开展传染病监测数据分析： ①是 ②否；如“①是”，周期（可多选）是： ②周分析 ③月分析 ④ 年分析 ⑤其他 B110 是否开展专题分析： ①是 ②否；如“①是”，最近一次专题分析的主题是 B111* 传染病监测分析报告是否及时向各有关单位进行反馈： ①是 ②否，如“①是”，请填写； B112 反馈方式为（可多选）： ①正式文件反馈；②网络直报系统反馈；③书面材料反馈；④其他，请注明 B113 是否定期对属地所管理的传染病网络直报数据进行本地备份： ①是 ②否, 如“①是”，请填写： 11
调查内容 调查项目 B2.传染病报告管理督导及评估 B21*是否开展传染病报告管理督导及评估： ①是 ②否 如B21“①是”，请填写： B22 本年度不能开展检查指导原因： B23* 对发现的问题是否开展二次督导： ①是 ②否，如“①是”，最近一次督导的主题是 B31*是否开展传染病报告管理及网络直报相关技术培训班： ①是 ②否 如B31“①是”，请填写： B3. 传染病报告管理及网络直报相关技术培训情况 B32 共开展培训【 】次；接受技术培训人员总数：【 】人次数； B33 最近一次专业技术培训时间： 至 主题： 培训对象： ①本级疾控中心；②下级疾控中心；③医疗机构； B34*（最近一次培训）是否有参加培训人员签到表： ①无 ②有；是否有培训总结： ①无 ②有；培训平均成绩：【 】分； 如B31“②否”，请填写： B35不能开展技术培训的原因： 。 传染病监测与网络直报管理人员指从事传染病常规监测与网络直报管理具体业务人员，不含仅负责专病系统监测管理相关人员。传染病常规监测与网络直报管理具体业务主要包括传染病报告卡收集、整理、填报、审核与确认；常规疫情分析、报告与反馈；疫情管理与网络直报技术培训、检查、指导；直报系统基本编码管理与维护等。 B4． 相关人员配备情况 B41本单位从事传染病监测与网络直报管理人员总数：【 】人，其中专职【 】人；所有人员中本科及以上学历【 】人，公共卫生专业【 】人 B42 该岗位人员从事该项工作年限最长【 】年；最短【 】年，平均岗位年限【 】年 B43* 在岗专业技术人员接受传染病疫情常规监测、分析与网络直报相关培训人数：【 】人 12
调查内容 调查项目 B51* 是否有传染病报告管理专用计算机： ①无 ②有 B5. 网络直报设备配备情况 专用计算机使用年限（以配置最早尚在使用的为准）【 】年 B52* 疫情24小时值班电话： ①无 ②有 B53 专用笔记本电脑： ①无 ②有 B54 无线上网卡： ①无 ②有 B61 本单位认为目前传染病网络直报系统数据录入、审核、查重、统计查询、质量管理等基本功能是否完备： ①是 ②否，如“②否”，请列出您认为最应该增加的功能（仅列1项）： B6. 网络直报系统性能调查（本单位负责人组织讨论后填报） B62 本单位认为传染病网络直报系统操作是否简单： ①是 ②否，如“②否”，请列出您认为操作最复杂的是： B63 本年度不能正常登录网络直报系统 【 】次，超过2小时共【 】次。 B64 对网络直报系统的个案信息的审核、数据查询、数据下载速度是否满意： ①是 ②否，如“②否”，请您说明具体情况： B7. B71目前本单位传染病疫情监测与网络直报管理存在主要困难（请列出最存在困难（本重要的2点，注意语言精练）： 单位负责人① 组织讨论后填报） ②
被查单位领导签字： 调查时间 年 月 日 调查组主要成员签字： ；联系电话： 调查表在线录入人
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附件3
医疗机构督导调查表
单位名称： 省 地市 县/区 机构类别： 机构分级为 ：①三级 ②二级 ③一级； 单位级别为 ：①省级 ②地市级 ③县区级 ④乡镇级 ⑤村级；
是否机关、企事业单位所属医疗机构 ①否 ②是，隶属关系： 是否私营、民营医疗机构 ①否 ②是 调查内容 调查项目 C11 本院是否建立门诊、住院病人电子病历系统（EMR）： ①是 ②否，如“①是”，请填写： C111 电子病历系统是否具备自动提醒进行法定传染病报告的功能： ①是 ②否，如“①是”，能否自动生成一张传染病报告卡： ①是 ②否 ，如“①是”，电子传染病报告卡有无电子签名： ①有 ②无；如“②无”，有无首诊医生签名： ①有 ②无。 C112* 门诊日志项目设置（纸质登记簿或电子病历系统，选划“√”）：就诊日期□、姓名□、性别□、年龄□、职业□、现住址□、病名（初步诊断）□、发病日期□、初诊或复诊□； C13* 门诊日志项目填写（纸质登记簿或电子病历系统，填写规范选划“√”）：就诊日期□、姓名□、性别□、年龄□、职业□、现住址□、病名（初步诊断）□、发病日期□、初诊或复诊□； C14* 出入院登记项目设置（纸质登记簿或电子病历系统，选划“√”）：姓名□、性别□、年龄□、职业□、现住址□、入院日期□、入院诊断□、出院日期□、出院诊断□、转归情况□； C15* 出入院登记项目填写（填写规范选划“√”）：姓名□、性别□、年龄□、职业□、现住址□、入院日期□、入院诊断□、出院日期□、出院诊断□、转归情况□； C16* 检验部门登记项目设置（可多选划“√”）：送检科室/送检医师□ 病人姓名□ 检验结果□ 检验日期□；与传染病诊断有关的异常检验结果的反馈机制（以反馈制度、反馈记录或医生签字为准）： ①有 ②无 C17* 影像部门登记项目设置（可多选划“√”）：开单科室/开单医师□ 病人姓名□ 检查结果□ 检查日期□；与传染病诊断有关的异常检验结果的反馈机制（以反馈制度、反馈记录或医生签字为准）： ①有 ②无 C1. 院内传染病报告管理情况 14
调查内容 调查项目 C18* 是否设专门部门及专人负责本院传染病报告情况的分析： ①是 ②否；如“①是”，是否将分析结果及时在全院通报： ①是 ②否； C19* 是否建立院内传染病报告质量管理自查机制： ①是 ②否；如 “①是”，请填写： C110 检查频次： ①周②月③季度④半年⑤年⑥其他；分管院长或临床科室主任是否参与自查： ①是 ②否；是否有奖惩措施： ①是 ②否, 如“①是”，请列出奖惩措施是： ；针对发现的问题是否及时整改： ①是 ②否。 C111* 有无专用计算机： ①有 ②无 C112* 宽带上网： ①有 ②无 C113* 疫情24小时专用电话： ①有 ②无 C114 如C112“①有”专用计算机使用年限（以配置最早尚在使用的为准）：【 】年； C21* 是否开展传染病报告管理知识培训班： ①是 ②否，如C21“①是”，请填写： C22 年度共开展培训【 】次；接受技术培训人员总数：【 】人次数；其中新入岗临床医生【 】名； C23 最近一次专业技术时间： 培训主题： 主讲教师来自： ①疾控中心 ②本院 ③医学院校 ④其他，请注明 ；培训【 】天； C24*（最近一次培训）是否有参加培训人员签到表： ①无 ②有；是否有培训总结： ①无 ②有；培训平均成绩：【 】分； C25 如21“②否”，请填写不能开展专业知识培训的原因为： 。 C1. 院内传染病报告管理情况 C2. 定期开展传染病报告培训和考核情况 C3． 传染病疫情报告人员配备情况 C31* 从事传染病疫情报告管理人员总数：【 】人，其中专职【 】人；所有人员中公共卫生专业【 】人； C32 该岗位工作人员从事该项工作年限最长：【 】年；最短【 】年，平均岗位年限【 】年； C33* 该岗位人员接受传染病网络直报相关培训人数：【 】人 15