调查内容 调查项目 C41 本次共检查诊室【 】个，共查出传染病【 】例，进行网络直报【 】例，共查阅传染病报告卡【 】张。 C42* 报告率【 】%：其中门诊查出传染病【 】例，进行网络直报【 】例，住院部查出传染病【 】例，进行网络直报【 】例。漏报率较高的诊室是 ，漏报较高的病种是 。 C43* 及时报告率【 】%：查出传染病中及时进行网络直报【 】例，其中门诊及时报告【 】例，住院部及时报告【 】例。 C44*传染病报告卡填写完整【 】张；传染病报告卡填写完整率【 】%。 C45* 传染病报告卡填写准确率【 】%；传染病报告卡与门诊日志登记信息一致【 】张。 C46* 传染病报告卡与录入网络直报系统卡片内容一致率【 】%；传染病报告卡与录入网络直报系统卡片内容一致【 】张。 C47网络报告与就诊登记不一致的信息主要为： C48检查工作发现传染病报告质量主要问题是： 1. 2. 3. C49 影响报告质量的主要因素是： 1. 2. C410 如C41未查出传染病病例，请填写原因： 。①无传染病诊断能力；②有诊断能力但未诊治传染病病人③无传染病报告设备（计算机、电源或网络等）；④设备无法正常运行； ⑤人员短缺；⑥人员不会操作网络直报系统；⑦不愿报告；⑧其他，请填写
C4. 法定传染病报告质量情况 16
调查内容 调查项目 C51 对网络直报系统的个案信息的报告、查询、数据下载等应答速度是否满意： ①是 ②否，如“②否”，请您说明具体情况： C52 本单位认为目前网络直报系统数据录入、统计查询、质量管理等基本功C5. 能是否完备： ①是 ②否，如“②否”，请列出您认为最应该增加的网络直报系统功能： 性能调查（由本单位负责人组C53. 本单位认为传染病网络直报系统操作是否简单： ①是 ②否，织讨论后填报） 如“②否”，请列出您认为操作最复杂的是（仅列1项）： C54 本单位认为目前传染病报告卡采集字段信息填报准确性差的字段是 ①诊断日期 ②发病日期 ③年龄 ④性别 ⑤职业 ⑥病例属于 ⑦现住址 ⑧其他，请注明 C61 目前本单位传染病疫情报告管理存在主要困难（请列出最重要的2点，注意语言精练）： C6. 存在困难（由本① 单位负责人组织讨论后填报） ②
被查单位领导签字： 调查时间 年 月 日 调查组主要成员签字： 联系电话： 调查表在线录入人员
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附件4
医疗机构法定传染病报告质量调查登记表
单位名称： 省 地市 县/区 科室 患者 性年序职业类姓名 别龄号 (5) 型 (2) (3) (4) (1) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 诊断类型 (8) 传染病报告卡是否录卡时填写是网络间 否完 报告（12） 整及不(11) 完整字段（13） 传染病报告卡填写是否准确及不准确字段（14） 传染病报告卡信息与网络报告信息是否一致及不一致字段（15） 现住址（6） 疾病 名称 (7) 发病 日期 (9) 诊断 日期 (10) 注：请在相应位置填写编号，(1)科室类型包括①内科门诊 ②儿科门诊 ③感染科门诊 ④急诊 ⑤腹泻病门诊 ⑥肝炎门诊 ⑦住院部内科 ⑧住院部儿科 ⑨住院部传
染科 ⑩其他，请注明（如呼吸内科、消化内科）；(8)和(9)住院病例的发病日期、诊断日期的信息需查看患者住院病案；(12)-(15)的填写标准详见方案，其中（13）-（15），如果添“否”时，应在相应栏目中注明不完整、不准确及不一致的字段。 被查单位领导 调查时间 年 月 日 调查组主要成员（两名）
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附件5 疾病预防控制中心及医疗机构从事传染病报告管理人员基本情况
单位名称： 省 地市 县/区 序号 姓名 性别 年龄（岁） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 职称 文化程度 专业 岗位职责 现岗工作是否 * 年限（年） 专职如果兼职请注明该岗位工作时间 是否接受相关专业培训 /最近一次培训的时间、主题
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附件6
全国传染病网络直报质量
现场调查结果反馈表
（县区级、地市级和省级CDC填写）
被调查单位： 省 地市 县/区 被调查单位名称： 被调查单位负责人签字： 存在主要问题及建议：
调查日期： 年 月 日
督导组成员签字：
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