7.2 定期检查记录表
（公路管理机构名称） 1.路线编码 4.桥梁编码 7.桥长（m) 10.管养单位 13.上次检查日期 16.部件号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 17.部件名称 翼墙、耳墙 锥坡、护坡 桥台及基础 桥墩及基础 地基冲刷 支座 上部主要承重构件 下部一般承重部件 桥面铺装 桥头跳车 伸缩缝 人行道 栏杆、护栏 照明、标志 排水设施 调治构造物 其他 2.路线名称 5.桥梁名称 8.主跨结构 11.建成年月 14.本次检查日期 18.评分（0～5） 19.特别检查 25.全桥清洁 状况评分 20.维修范围 3.桥位桩号 6.下穿通道名 9.最大跨径(m) 12.上次大中修日期 15.气候 21.维修方式 22.维修时间 26.保养、小修 状况评分 23.费用（元） 24.总体状况评定等级 27.经常性养护建议 28.记录人 31.缺损说明 29.负责人 30.下次检查时间 备注：第25、26栏目中评分的分类为：0－完好，1－良好，2－较好，3－较差，4－差
36
8. 病害原因分析
8.1 下部结构
1、…； 2、…； …
8.2支座
1、 …； 2、 …；
…
8.3 上部承重构件
1、…； 2、…； …
8.4 桥面系及附属设施
1、…； 2、…； …
9 维修建议及工程量估算9.1 维修建议
1、…； 2、…； …
9.2 工程量估算
1、…； 2、…； …
37
10 结论及建议
10.1 结论
结论主要包括
① 桥梁技术状况分类，技术状况的下降情况等。 ② 桥梁结构主要病害。
③ 桥梁主要病害产生原因的分析（是否为质量通病等）。 …
10.2 建议
建议主要包括
① 进行特殊检查的建议。 ② 养护建议。
③ 桥梁维修加固建议。 ④ 桥梁改扩建的建议。 …
38
路线编号+路线名称+××县（市）+桥名
（中心桩号）特殊检查报告
（报告编号：××××××）
检查单位名称（盖章） ××××年××月
39
项目名称：
项目负责：
项目主要参加人员：
报告编写：
报告审核：
报告批准：
检查单位：检查单位名称（盖章）
单位地址： 联系电话： 传 真： 邮政编码：
40