(2) 血小板最低可达 10 × 10 /L,1-2 周后可恢复。其下降程度和时间与肾衰竭的严重程度无关，
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严重的血小板减少 <20x10 /L 通常提示预后不良。
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(3) 外周 WBC 升高可达 20-30 × 10 /L ，与肾功能的严重程度及预后有关。
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(4) 溶血性贫血：末梢血破碎红细胞 >2 ％，血浆结合珠蛋白降低 ; 血清间接胆红素升高； LDH 和丙酮酸脱氢酶水平升高，为 HUS 溶血的敏感指标。
(5) 抗人球蛋白试验（ COOM'S ）阴性， 但肺炎链球菌相关的 HUS 其 COOM'S 试验阳性。 (6) 纤溶和溶血系统的变化；早期纤维蛋白原减低， 纤维蛋白降解产物增高。 (7) 凝血酶原时间、部分凝血活酶时间及Ⅴ和ⅤⅢ因子多正常。
(8) 骨髓象：可见巨核细胞形态正常，仅数目增多，末梢血网织红细胞增多。 (9) 尿检：红细胞， WBC 及管型，血尿酸， urea Scr 升高提示急性肾功能衰竭。 2. TMA 实验室指征与预后 (1) 中性细胞数增加。
(2) 严重的血栓性血小板减少 <20x10 /L 。
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(3) 血小板减少持续 10 天以上往往会导致长期的肾脏后遗症。 (4) 持续性蛋白尿可使肾功能不全进行性加剧。
(5) 继发性 DIC 可能由于组织长期缺血所致， 是预后不良的指征。 (6) 血浆中 PAI-I 和血栓调节素水平增高提示内皮功能紊乱。
(7) VIII 因子的水平与临床表现无关联，但较高的 PAI-1 水平与血小板恢复时间相关，并提示疾病预后不良。
3. 肾脏病理（小血管内皮细胞损伤） （ 1 ）肾小球。
1) 毛细血管壁增厚， GBM 内疏松层增厚，双轨形成。 2) 内皮细胞增生、肿胀，内皮下增宽，内含疏松物质。 3) 管腔狭窄、偶见血栓。 4) 肾小球系膜溶解。
5) 儿童肾小球病变重，成人多为小球缺血。 6)
（ 2 ）小动脉：内皮下间隙增宽，管腔狭窄，管腔内常见纤维素和血小板血栓。红细胞碎片填充管腔。
1) 洋葱皮样改变。 2) 节段纤维素样坏死。
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3) 血管极血管瘤。 （ 3 ）免疫病理。
肾小球、动脉及管腔内有 FRA 、 IgM 、 C 3C 1q 沉积。
（ 4 ）超微病理：肾小球毛细血管内皮细胞肿胀，内皮下到GBM为疏松、西绒线洋、细颗粒样物质。
下图为肾脏病理。可见毛细血管壁增厚，假双
轨形成，系膜细胞溶解，血管里血栓形成，破碎红细胞填充，肾小球形成假双轨。
右图示血管洋葱皮样改变。
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左图中血管已栓塞，洋葱皮样改变更为明显。
（二）治疗
(1) TMA 目前尚无特效治疗。
(2) 急性期以综合治疗为主，包括维持水、电介质及酸硷平衡，纠正贫血，控制高血压，使用血小板解聚剂，血管紧张素转换酶抑制剂，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，利尿，对症支持治疗等。
(3) 抗生素应慎用。 (4) 注意补充热量和营养。
(5) 对于重病患者：应及时予以透析，血浆置换或激素治疗。 1. TMA 的透析治疗
（ 1 ）透析治疗时机：①无尿 >24 小时；② BUN 迅速升高；③血钾 >6.5mmol/L 。 （ 2 ）伴有水肿、心衰和顽固性高血压应立即进行透析治疗。
（ 3 ）腹膜透析不需要全身肝素化，不加重出血倾向，对血流动力学影响小，特别适合于小儿、婴幼儿。
2. Vero 毒素相关 D+HUS 的处理
(1) 支持治疗：针对贫血， 肾衰竭， 高血压及水电介质紊乱的治疗。
(2) 止泻药物：对 E. coli 0157:H7 感染无效。止泻药物使用超过 24 小时会使 HUS 病情进展，并增加中枢神经系统问题。
(3) 抗生素治疗： VETC 感染使发生重度 HUS 的几率增加 17 倍， 因为抗生素杀菌可使细菌已经产生的 vero 毒素大量释放， 也可以通过杀灭肠道其他正常菌群而导致大肠杆菌 O157:H7 血清型的选择优势， 而某些抗生素还可诱导细菌 vero 毒素基因的表达从而增加肠道内毒素的水平。
(4) 生物制剂：可防止或预防器官受到毒素的进一步侵袭， 成为对付 VETC 诱发的出血性腹泻和 HUS 的强大武器。
(5) Synsorb-pk ：可结合 vero 毒素的合成碳水化合物基团。
(6) 改良的重组大肠杆菌：表面结构有类似 vero 毒素受体， 用以吸附和中和毒素。
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(7) Starfish ：为单价水溶性碳水化合物配体， 可以同时与 2 种 vero 毒素的所有五种亚单位相结合。
(8) 对于成人散发性 HUS, 血浆疗法的疗效已经达成共识， 可以显著减少成人 VETCO157H7 相关的 HUS 的死亡率。
3. 血浆疗法
(1) 血浆疗法适用于重症 TMA ：血浆置换是急性 TTP 治疗首选措施。应该在发病后 24 小时内进行。
(2) 重症指征： HCT<0.20, PLT<10×10 /L, LDH>600iu/L, Scr>442umol/L 或合并神经系统症状。
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(3) 血浆置换为首选且为唯一有效的治疗。 PE 量为每次 65-140ml/kg ，连续 3 次冲击置换，共 7-9 次。对难治性患者应给与更大剂量 PE 。
(4) PE 最佳持续时间：经验上推荐患者取得完全缓解，既神经症状正常、血小板和 LDH 正常， HGB 上升、至少再进行 2 天的 PE 。
(5) 美国血库协会推荐：进行每日血浆置换，直至血小板计数大 150X10 /L 以上。
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(6) 血浆置换的频率应逐渐减少，以免突然停止而导致早期复发的可能。
非典型 HUS 患者推荐使用血浆疗法但预后仍差，肺炎链球菌相关的非典型 HUS 患者应避免使用全血和血浆， 因为成人的血浆中存在康 TF 抗原的抗体从而导致加剧凝集反应， 该类患者应予抗生素和洗涤红细胞。
输入新鲜血浆：
1) 第 1-2 天 20ml/kg ，第 3-4 天 15ml/kg ，第 5-6 天 10ml/kg ，第 7-8 天 5ml/kg 。 2) PE + 结合输新鲜血浆以补充抗血小板聚集物质如： vWF 裂解酶、 PGI2 等，提升血小板数量。但要注意容量负荷而危及心功能，由突发心衰的可能。
3) 当 PE 治疗渐减或终止时虽经数天 PE 治疗血小板数不增加或减少重现，或对有更为严重的神经异常患者应用激素可能有益。
4. 糖皮质激素应用
目前认为 TTP 为一种自身免疫病。 TTP 患者有多种自身抗体，如抗 vWF,CP 抗体、抗Ⅷ抗体、抗内皮细胞抗体、抗 CD36 抗体等，最近研究中表明，由循环中抑制性 IgG 抗体亚型所致继发 vWF-CP 功能缺陷是 TTP 发病的关键因素。上述研究为免疫抑制剂治疗提供依据。
获得性 TTP 初期激素治疗：
(1) PE 的辅助治疗或用于 PE 反应不佳或停用 PE 时恶化的患者。 (2) 血浆置换同时甲强龙冲击治疗连续 3 天后改为 1mg/kg.d 。
(3) 对高滴度 ADAMTS13 抑制物的患者需要应用激素＋免疫抑制剂（利昔单抗或 CTX) 。
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(4) 当 PE 治疗渐减或终止时虽经数天 PE 治疗 PE 血小板不增加或减少重现， 或对有更为严重的神经异常的患者， 应用皮质激素可能更为有益。
5. 利昔单抗
(1) 利昔单抗（美罗华）是一种靶向 CD20 阳性 B 细胞的嵌和性单抗，系 B 细胞 1 清除性抗体。 (2) 可清除产生 ADAMTS13 抑制性抗体的 B 细胞克隆，用药后外周血 B 细胞数明显减少持续 6 个月， 9 ～ 12 个月恢复。
(3) 用于治疗难治性或复发性 TTP ，常用剂量为 375 mg/m2 ，静脉滴注， 1/ 周× 4 次。 (4) 一般患者对利妥昔单抗都能耐受，但有时可引起血液和肺毒性，因此，为防止利妥昔单抗由 PE 清除， PE 应在使用利妥昔至少 24 h 后进行。
6. 免疫抑制剂应用
(1) 长春新碱（ incristine) 用于难治性 TTP ，一项小规模研究：建议早期使用（病情出现第 3 天）。目前采用每隔 3-4 天 1mg, 总数为 4 次，其机理尚不清楚。
(2) 环磷酰胺（ cyclophpsphamide) 用于再次复发的患者 无论每日口服或脉冲式治疗都有效。 (3) 环孢霉素（ cyclosporine) 用于治疗难治性 TTP ， 严重的间歇性 TTP 和自体骨髓移植后 TTP 检测血浆浓度 200-300ug/l ， 同时要考虑其药物的潜在的毒性。
7. 葡萄球菌 A 蛋白柱免疫吸附疗法
(1) 经 PE 治疗无效的 TTP 患者可采用葡萄球菌蛋白柱进行免疫吸附治疗作为补救性治疗。 (2) 体外免疫吸附选择性清除血浆中的抗体，免疫复合物及病毒等，达到纠正或调节机体免疫功能的效果。
(3) 适用于产生抗体或 CIC 的恶性肿瘤、自身免疫病及部分血液系统疾患。
(4) 常见不良反应率约 25% ，有发热、寒战、关节痛、皮疹、恶心、心动过速、呼吸道症状及血压改变等。
8. 难治性 TTP
(1) 对于复发性 TTP 血浆疗法在治疗和预防急性发作有肯定疗效 ; 个别患者应用长春新碱可以使患者的复发停止。缓解期选择性脾切除可以减少复发率和减少血浆治疗的剂量。
(2) 血浆抵抗型 HUS 和 TTP ：反复应用血浆治疗无效的患者， 少数患者应用去除沉淀物的血浆治疗 . 去除的冷沉淀物中包含大分子 vWF 多聚体、纤维蛋白原和纤连蛋白。
(3) 家族型 HUS 和 TTP, ADAMTS13 基因突变而导致其缺乏或活性降低的患者，血浆疗法对急性发作和预防复发有肯定疗效，但停止后复发。在已知先天因子缺乏的患者输注含 H 因子的血浆或重组 H 因子有一定疗效。
9. 抗血小板药物
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(1) 噻氯匹啶 (ticlopidine) 及其类似氯吡格雷（ clopido-grel) 能抑制 ADP- 血小板之间的反应，干扰剪切力引起的聚集。噻氯匹啶 (ticlopidine) 治疗 12 个月， TTP 反复率从 21.4 ％降至 6.25 ％。
(2) 氯吡格雷被认定与 TTP 发生有关，在这些病例中可检测到 vWF-CP 的自身抗体，血浆置换对这些病例有效。并应避免使用噻氯匹啶及氯吡格雷。
(3) Aspirin 和双嘧达莫都一直用于 TTP 的早期治疗，建议：在血小板恢复期 >50x10 /L ， 推荐
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使用低剂量的 Aspirin75mg/d 。
10. 支持治疗
(1) 红细胞输注应根据临床需要使用；当红细胞输注指征： HGB7g/dl 和 10 g/dl ， 两者的生存率相同， 由于 TTPhuanzhe 可出现心脏微血管血栓引起的急性出血和心功能不全，因此需先评估，考虑输 RBC 利弊后再进行输注。
(2) 由于血小板输注可导致病情恶化，因而不予使用。除非出现威胁生命安全的出血时才考虑。 (3) 所有的患者均应补充叶酸。
(4) 预防性使用苯妥英钠以减少继发性惊厥。
血栓性微血管病是一类疾病，临床表现相似，但发病的分子机制不同，治疗 策略也不仅相同。掌握血栓性微血管病的诊断和治疗需要深入理解其发病机制，将病理诊断和发病机制联系在一起，采取最为合适的治疗措施。
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