做好心脑血管疾病社区综合防治工作经费预算，积极向当地政府财政部门协调，争取尽快落实保障经费，确保各项工作措施正常开展。同时，要积极扩宽慢病防治工作经费的筹资渠道，动员社会各方面的力量参与、支持慢病防治工作。
㈣强化慢病防治专业队伍建设。各市疾控中心要成立专门的慢病防治科（所），并配备专业人员具体负责慢病防治工作。各县（市、区）要整合疾控、医疗机构的人力资源，建立专业化慢病综合防治队伍，负责慢病监测、健康档案管理、人群干预、病人管理技术的指导等，并以三级医疗预防保健网和乡村/社区卫生服务体系为依托，针对基层医生进行慢病防治技术系统培训，内容包括全科医疗、康复、高血压等心脑血管疾病防治、健康促进理论、膳食指导等。同时，要加强对各级从事慢病防治工作人员的能力建设，通过系统培训和在岗培训等形式，逐步提高业务能力和技术水平。 六、职责分工
㈠卫生行政部门。负责慢病干预方案的制定和组织实施，并对方案的执行情况进行督导及评估。各县（市、区）卫生行政部门应制订具体实施方案和年度工作计划，并将工作开展情况列入县卫生行政部门对相关执行机构（如乡镇卫生院/社区卫生服务机构等）年度考核内容之一。
㈡疾控机构。具体负责方案的组织实施、技术指导、业务培训、信息管理、质量控制和督导评估等工作。县级疾病控制机构负责本县（市、区）的慢病干预工作,根据方案要求，制定本县（市、区）年度工作计划和组织实施，对乡镇/街道基层医生进行业务指导和培训，提供适宜的防治方法和技术。 ㈢医疗机构。二级以上医疗机构负责急／重症患者的诊断和救治，将已确诊且病情平稳的患者转回基层医疗机构，实现规范化双向转诊；承担公共卫生职责，开展慢病宣传、慢病发病报告和死亡登记报告等；参与对基层医疗卫生机构的技术指导和培训；参与疾控机构组织的慢病方案制定、督导、质控和效果评价。
㈣乡镇卫生院/城市社区卫生服务机构。负责乡村/社区医生慢病防治知识教育的培训；开展乡村/社区健康教育和危险因素干预，负责健康教育大课堂、同伴教育等活动的计划制订、组织实施及管理工作；开展社区诊断，建立居民电子健康档案，收集居民健康基础信息，尽早发现高危人群并予以干预，实施
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患者管理、随访和干预；承担公共卫生职责，开展慢病宣传、发病报告和死亡登记报告等。
㈤村卫生室/城市社区卫生服务机构。负责本村/社区内健康教育宣传工作，定期更换宣传栏，发放宣传材料，组织开展健康教育大课堂活动；负责本村/社区居民健康咨询工作，重点进行高危人群和病人咨询管理工作；负责本村/社区居民健康档案和患病/高危个体的随访管理。 七、督导与考核
各级卫生行政部门要经常组织对辖区内心脑血管疾病社区综合防治工作情况进行督导检查，及时发现问题并予以解决。各项活动的实施应达到相关技术要求，每项活动结束后，应有评价报告和总结。评价包括过程评价和效果评价，通过监测资料和专门的抽样调查，或其它专题调查研究资料进行评价。省里将对各地落实情况进行定期考核（具体标准另行制订），并对考核优秀的试点县（市、区）给予一定的经费补助和表彰。
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山东省心脑血管疾病社区综合防治干预实施方案
根据《山东省心脑血管疾病社区防治综合干预方案》，结合山东省实际情况，心脑血管疾病的社区综合防治主要是对目标人群不合理的膳食结构和危险行为方式进行综合干预，旨在通过健康宣教和使用健康干预工具提高目标人群的卫生知识水平，改变原有不合理的膳食结构和危险生活方式，逐步建立健康的膳食模式和行为方式，从而达到降低目标人群吸烟率和肥胖的发病率进而预防慢病发生的目的，并探索一套适合我省的人群慢病综合防治模式。
为贯彻落实好综合防治方案，具体慢病干预方案实施如下： 一、健康教育
1.大众媒体宣传：各县(市、区)应结合当地实际情况，负责通过广播、报纸和电视等新闻媒体报道慢病防控的相关知识。各乡镇（社区）和村则主要通过广播向辖区内的居民传播健康宣教知识。各县(市、区)应保留好媒体宣传的活动记录、图片及CD等资料。
2. 利用重大节假日（如中国高血压日（10.8）、世界无烟日（5.31）、联合国糖尿病日（11.14）以及健康节(9.1)等），面向全县（市、区）和乡镇的全部人群，在县城和乡镇（社区）同时开展慢病防治的健康宣教活动。由县(市、区)负责组织实施包括人员安排、提供宣传材料，各乡镇（社区）负责协调人员、场地，健康宣教形式包括向群众分发健康教育宣传资料（包括宣传手册和折页等）、提供现场咨询和免费义诊等。健康教育宣传资料由县(市、区)负责制作。
对每次的宣传做好详细的记录，包括组织者、活动主题、宣传形式、参加人员、活动照片等(见附表1)。
3. 利用农村赶集及其他群众集会日，开展与糖尿病、高血压等慢病有关的健康教育和咨询活动。由乡镇（社区）负责具体安排实施，村协助，主要采用分发健康教育资料（宣传手册、折页等）、提供现场授课、咨询和免费义诊等形式。各县(市、区)负责健康教育宣传资料的制作，并下发到乡镇（社区）。
对每次的宣传做好详细的记录，包括组织者、活动主题、宣传形式、参加人员、活动照片。
4.干预乡村的宣传：
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a) 设立慢病宣传栏：各试点乡镇（社区）至少设立两处慢病宣传栏，每村至少设立1处慢病宣传栏，由县(市、区)统一制作。慢病宣传栏的内容要每季更换一次，原则上更换内容由县(市、区)或乡镇（社区）统一负责组织安排，乡镇（社区）负责乡镇（社区）及村宣传栏的更换及维护工作。宣传栏的内容形式包括宣传画、手抄报、电脑喷绘等形式，内容要以慢性病的预防、慢性病的危险因素控制为主要内容。对每村每期内容都要有照片存档。
b) 粉刷宣传标语：各乡镇（社区）至少粉刷4条慢病控制宣传标语或悬挂宣传横幅，各村至少粉刷2条慢病控制宣传标语或悬挂宣传横幅。慢病宣传标语要标语要求美观大方，通俗易懂，避免假、大、空。
例如：
1.每人每天6克盐，控制血压保健康。 2.每人每天半两油，预防肥胖疾病除。 3.每日一万步，吃动两平衡，健康一辈子。
c) 张贴宣传画和禁烟标志：应在各乡镇（社区）的主要公共场所（政府、医院、邮局、银行等）和各村主要公共场所（卫生室、办公室、老年活动室等）的醒目地方张贴慢病控制宣传画和禁烟标志。宣传画的制作主要由县(市、区)负责完成，省CDC负责提供部分。宣传画的内容应定期更换，要求每季度更换一次，由各乡镇（社区）、村负责更换。各村还应结合当地实际情况，制作黑板报。县(市、区)应定期或不定期的将优秀的电子宣传素材统一上传省CDC，以利于各县(市、区)之间沟通交流，互通有无。
5．考核评价：过程评价包括考核干预活动次数，察看活动记录、现场、存档资料（报纸、CD、照片）及活动总结等；效果评价通过从农户中随机抽取10例，调查发放比例。
二、人群干预
1．健康教育大课堂活动
1.1建立健康教育师资队伍：由各县(市、区)负责统筹安排。首先，各县(市、区)负责从县级医疗机构、疾病预防控制机构选定专业的人员（如专家/专业人员/医护人员）组建一支相对稳定的健康教育师资队伍，对其进行简单的培训，制定其各自负责的授课内容及形式。其次，健康教育师资队伍根据干预的主要内容制作好相应课件，做好备课工作。再次，各县(市、区)应根据项目的进程
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制定出详细可行的课程计划。
1.2 健康教育主要对象：慢病人群（高血压、糖尿病、脑卒中、心脑血管疾病等慢病患者）、高危人群（超重或肥胖人群、吸烟人群）及特殊人群（家庭主妇）等。
1.3健康教育主要内容：按照 “平衡膳食”、“控制体重”、和“控制吸烟”三个专题分别进行，主要内容包括：各种慢性病的危害、早期表现、治疗及预防等；健康膳食相关知识；体育运动方面的知识；控烟方面的知识等。上述相关材料由省CDC提供部分，也可通过各兄弟县(市、区)间相互交流获得部分，主要则依靠各当地县(市、区)通过报纸、书刊、互联网等渠道获得。
1.4 健康教育主要形式：
健康教育大课堂可采取的形式主要有以下几种，各地可根据当地的实际情况采取适合本地特色的教育形式。
a)专家讲座：组织健康教育师资的老师对目标人群（慢病人群、高危人群、家庭主妇）以村为单位进行集中授课。可采用讲课、幻灯片等形式进行。
b)播放健康教育宣传VCD等材料：省CDC负责制作糖尿病、高血压、脑卒中以及如何控制体重、运动、合理膳食的健康教育VCD，发放到县(市、区)，由乡镇（社区）、村县(负责组织场地和设备（电视或投影仪），在项目村面向目标人群（慢病人群、高危人群、家庭主妇）进行播放，做好活动记录。
c)同伴教育：选择能积极主动对行为危险因素进行干预并取得效果的对象对其进行简单的技能培训，在课堂上交流其典型故事、成功经验及控制方法等对其他患者及高危人群进行教育，做好活动记录。
d)小组讨论：由受过培训的人员主持，从高危人群或病人中选出部分人员组成小组，选好教育主题，并围绕主题准备几个问题，组织他们进行讨论，以便加深他们对主题认识和看法，做好活动记录。
1.5健康教育大课堂的组织实施
各县(市、区)制定课程安排计划并及时下发到各乡镇（社区），并按课程计划组织师资下乡讲课。
各乡镇（社区）县(市、区)联系协调村委负责组织安排活动场地、设备、授课对象的召集及后勤保障工作等。
对每期健康教育大课堂要做好详细的记录，包括授课人、授课内容、参
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