根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。 1.主要由肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。
2.主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）调整给药方案。
3.肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，宜进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药，疗程中需严密监测患者肾功能。
4.接受肾脏替代治疗患者应根据腹膜透析、血液透析和血液滤过对药物的清除情况调整给药方案。
二、肝功能减退患者抗菌药物的应用（表1-3）
肝功能减退时，抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度，以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。由于药物在肝脏代谢过程复杂，不少药物的体内代谢过程尚未完全阐明，根据现有资料，肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况。
（一）药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，如氯霉素、利福平、红霉素酯化物等。
（二）药物主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、克林霉素、林可霉素等属于此类。
（三）药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时伴有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类等均属此种情况。
（四）药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类、糖肽类抗菌药物等属此类。
三、老年患者抗菌药物的应用
由于老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能下降，一旦罹患感染，在应用抗菌药物时需注意以下事项。
（一）老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，可导致药物在体内积蓄，血药浓度增高，易发生药物不良反应。因此老年患者，尤
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其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，可按轻度肾功能减退减量给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类的大多数品种即属此类情况。
（二）老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，无用药禁忌者可首选青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类抗菌药物。氨基糖苷类具有肾、耳毒性，应尽可能避免应用。万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等药物应在有明确应用指征时慎用，必要时进行血药浓度监测，并据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。
四、新生儿患者抗菌药物的应用
新生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟，在此期间其生长发育随日龄增加而迅速变化，因此新生儿感染使用抗菌药物时需注意以下事项。
（一）新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝代谢酶的产生不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素等。确有应用指征时，需进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以使治疗安全有效。
（二）新生儿期避免应用可能发生严重不良反应的抗菌药物（表1-4）。可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类应避免应用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药应避免应用。
（三）新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。
（四）新生儿的组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药动学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。
五、小儿患者抗菌药物的应用
小儿患者在应用抗菌药物时应注意以下几点。
（一）氨基糖苷类：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测，根据结果个体化给药。
（二）糖肽类：该类药有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，有条件者应进行血药浓度监测，个体化给药。
（三）四环素类：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下小儿。
（四）喹诺酮类：由于对骨骼发育可能产生不良影响，该类药物避免用于18 岁以下未成年人。 六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用
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（一）妊娠期患者抗菌药物的应用
妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。 1.对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如利巴韦林，妊娠期禁用。
2.对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、四环素类等，妊娠期避免应用；但在有明确应用指征，经权衡利弊，用药时患者的受益大于可能的风险时，也可在严密观察下慎用。氨基糖苷类等抗菌药物有条件时应进行血药浓度监测。
3.药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。如青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类抗菌药物。
美国食品和药物管理局（FDA）按照药物在妊娠期应用时的危险性分为A、B、C、D 及X 类，可供药物选用时参考（表1-5）。
（二）哺乳期患者抗菌药物的应用
哺乳期患者接受抗菌药物后，某些药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1%；少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应，如氨基糖苷类可导致乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黄疸和溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。因此治疗哺乳期患者时应避免用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。
表1-2 肾功能减退患者抗菌药物的应用
肾功能减退时的应用 按原治疗剂量应用
抗菌药物
阿奇霉素，头孢哌酮，利福喷丁，卡泊芬净，替硝唑，多西环素，头孢曲松，利福布汀，米卡芬净，乙胺嘧啶，米诺环素，莫西沙星，利福昔明，伏立康唑口服制剂，克林霉素，利奈唑胺，伊曲康唑口服液，氯霉素，替加环素，酮康唑，萘夫西林
轻、中度肾功能减退时按原治疗剂量，重度肾功能减退时减量应用
轻、中、重度肾功能减退时均需减量应用
红霉素，美洛西林，氨苄西林/舒巴坦[1] ，环丙沙星，利福平，克拉霉素，哌拉西林，阿莫西林/克拉维酸[1]，甲硝唑，乙胺丁醇，苯唑西林，哌拉西林/他唑巴坦[1]， 达托霉素[1] ，吡嗪酰胺，氨苄西林，头孢哌酮/舒巴坦[1] ，氟康唑[1]， 氟胞嘧啶[1]，阿莫西林
青霉素，头孢氨苄，头孢唑肟，亚胺培南，磺胺甲噁唑，羧苄西林，头孢拉定，头孢噻肟，美罗培南，甲氧苄啶，替卡西林，头孢呋辛，头孢吡肟，厄他培南，阿洛西林，头孢孟多，拉氧头孢，氧氟沙星，头孢噻吩，头孢西丁，替卡西林/克拉维酸，左氧氟沙星，头孢唑啉，头孢他啶，氨曲南，加替沙星
避免应用，确有指征应用时需在治疗药物浓度监测下或按内生肌酐清除率调整给药剂量
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庆大霉素，链霉素，万古霉素，两性霉素B去氧胆酸盐[2]，妥布霉素，其他氨基糖苷类，去甲万古霉素，伊曲康唑静脉注射液[2，3]，奈替米星，替考拉宁，伏立康唑静脉注射液[4]，阿米卡星，多黏菌素B，卡那霉素，多黏菌素E
不宜应用
四环素，呋喃妥因，萘啶酸
注：[1]轻度肾功能减退时按原治疗量，只有严重肾功能减退者需减量。 [2]该药有明显肾毒性，虽肾功能减退者不需调整剂量，但可加重肾损害。
[3]非肾毒性药，因静脉制剂中赋形剂（环糊精）蓄积，当内生肌酐清除率（Ccr）＜30ml/min 时避免应用或改口服。
[4]非肾毒性药，因静脉制剂中赋形剂（环糊精）蓄积，当内生肌酐清除率（Ccr）＜50ml/min 时避免应用或改口服。
表1-3 肝功能减退患者抗菌药物的应用
肝功能减退时的应用 按原治疗量应用
抗菌药物
青霉素G，头孢唑啉，头孢他啶，庆大霉素，妥布霉素，阿米卡星，其他氨基糖苷类，万古霉素，去甲万古霉素，多黏菌素类，达托霉素[1]，氧氟沙星，左氧氟沙星，诺氟沙星，利奈唑胺[1] ，米卡芬净
严重肝病时减量慎用
哌拉西林，美洛西林，羧苄西林，阿洛西林，头孢噻吩，头孢曲松，头孢哌酮，头孢噻肟，替加环素，甲硝唑，环丙沙星，氟罗沙星，伊曲康唑，伏立康唑[1]，卡泊芬净[1]
肝病时减量慎用 肝病时避免应用
红霉素，培氟沙星，异烟肼[2] ，克林霉素，林可霉素
红霉素酯化物，两性霉素B，磺胺药，四环素，氯霉素，酮康唑，咪康唑，利福平
注：[1]在严重肝功能不全者中的应用目前尚无资料。 [2]活动性肝病时避免应用。
表1-4 新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应
抗菌药物 氯霉素 磺胺药 喹诺酮类 四环素类 氨基糖苷类 万古霉素 磺胺药及呋喃类
不良反应
灰婴综合征 脑性核黄疸 软骨损害（动物）
齿及骨骼发育不良，牙齿黄染 肾、耳毒性 肾、耳毒性 溶血性贫血
氯霉素浓度升高
磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置 不明
药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中
肾清除能力差，有遗传因素、药物浓度等个体差异大 同氨基糖苷类
新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶
发生机制
肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功能差，使血游离
表1-5 抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类
FDA 分类
A. 在孕妇中研究证实无危险性 B. 动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性
青霉素类，头孢菌素类，青霉素类/β-内酰胺酶抑制剂，红霉素，两性霉素B，甲硝唑，扎那米韦，阿奇霉素，特比萘芬，呋喃妥因，阿昔洛韦，克林霉素，利福布丁，吡喹酮，乏昔洛韦，氨曲南，磷霉素，去羟肌苷，美罗培南，达托
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抗微生物药
霉素，奈非那韦，厄他培南，替比夫定，替诺福韦
C. 动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性
亚胺培南/西司他丁，氟康唑，SMZ/TMP，乙胺嘧啶，金刚烷胺，恩替卡韦，氯霉素，伊曲康唑，替硝唑，阿苯达唑，金刚乙胺，齐多夫定，克拉霉素，酮康唑，氟喹诺酮类，甲苯达唑，奥塞米韦，扎西他滨，万古霉素，泊沙康唑，利奈唑胺，氯喹，更昔洛韦，司他夫定，特拉万星，氟胞嘧啶，利福平，甲氟喹，膦甲酸，阿巴卡韦，多黏菌素E，卡泊芬净，利福昔明，喷他脒，西多福韦，奈韦拉平，阿尼芬净，异烟肼，伊维菌素，拉米夫定，地拉韦定，米卡芬净，吡嗪酰胺，蒿甲醚/本芴醇，阿德福韦，茚地那韦，卷曲霉素，阿托伐醌，氨苯砜，氯胍
D. 已证实对人类有危险性，但仍可能受益多
X. 对人类致畸，危险性大于受益 奎宁，沙利度胺，利巴韦林
注：1.妊娠期感染时用药可参考表中分类，权衡用药后患者的受益程度及可能的风险决定。A 类：妊娠期患者可安全使用；B 类：有明确指征时慎用；C 类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D 类：避免应用，但在确有应用指征且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X 类：禁用。
2.妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案。
3.下列药物未分类，注明为：夫西地酸无发生问题的报道，乙胺丁醇“安全”，氯法齐明/环丝氨酸“避免用”，乙硫异烟胺“不使用”。
氨基糖苷类，伏立康唑，四环素类，替加环素
附录1：抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用[1]
预防感染种类 风湿热复发 感染性心内膜炎 流行性脑脊髓膜炎
预防用药对象
①风湿性心脏病儿童患者
②经常发生链球菌咽峡炎或风湿热的儿童及成人
心内膜炎高危患者[2]，在接受牙科或口腔操作前 阿莫西林或氨苄西林；
青霉素过敏者用克林霉素
流脑流行时①托儿所、部队、学校中的密切接触者，利福平（孕妇不用） ②患者家庭中的儿童
流感嗜血杆菌脑膜炎
①患者家庭中未经免疫接种的≤4 岁儿童 ②有发病者的幼托机构中≤2 岁未经免疫的儿童 ③幼托机构在60 天内发生2 例以上患者，且入托对象未接种疫苗时，应对入托对象和全部工作人员预防用药
脾切除后/功能无脾者菌血症
①脾切除后儿童
定期接种肺炎链球菌、B 型流感嗜血杆菌疫苗和四价脑膜炎奈瑟菌疫苗
5 岁以下儿童：每日阿莫西林或青霉素V口服，直到满5 岁 5 岁以上儿童：每日青霉素口服，至少1年
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环丙沙星（限成人） 头孢曲松
利福平（孕妇不用）
抗菌药物选择
苄星青霉素，青霉素V