申请执业 登记提交 的文件 证 件 上级主管 部门签署 意 见 附表5-8 审查、主管领导意见、局长核批
审 查 人 员 意 见 签字： 年 月 日 主管领 导意见 签字： 年 月 日 局 长 核 批 签字： 年 月 日
附表5-9 核准登记事项
执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码）
医疗机构类别： 名称 地址： 邮编：□□□□□□
法定代表人（主要负责人）： 所有制形式： 注册资金（资本）： 职工人数： 服务对象： 服务方式： 占地面积： 建筑面积 诊疗科目：
床位数： 牙椅数： 其他项目：
核准药品种类：
附表5-10 核发（医疗机构执业许可证）及归档、公告情况
批准文号 核准日期 领证人签字： 领证日期：
发证人签字： 发证日期：
档案管理人员签字： 年 月 日 登记文件、 证件、资料 归档情况 医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录 记录人签字： 年 月 日 备 注
《卫生机构(组织)分类代码证》
申报表
申领单位(盖章)：
申领人(签字)：
申领日期： 年 月 日