医疗机构诊疗科目、床位、执业人员及必备专科设备对应关系表
单位名称（公章）：
拟设 诊疗科目 合 计 开设床位 拟注册人员（人） 医师 护理 必备专科设备（台件）
医疗机构法定代表人任职证明
洛阳市卫生局：
兹证明 同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管
理条例实施细则》规定的条件，经选举（选举、选聘）拟在 担任 ，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权，该同志不属党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。
兼任其他职务情况：无
特此证明
人事主管部门（章） 上级主管部门（章）
年 月 日
注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件
洛龙区学子街学子街爱雅口腔门诊部 医疗机构人员名录
科 别 姓 名 性 别 男 男 男 女 女 出生 年月 行政 职务 专业技术 任职资格 医（药）师资格 证 书 编 号 护士（医师）执 业注册证书编号 王文旭 王清智 赵道生 刘晓利 董倩倩
1986.09 法定代表口腔修复技师 人 1984.08 负责人 医师 1957.01 主治医师C03913981400134 1989.11 护士 1989.01 护师 201241120410725198408183938 199841120410311570130251 120410311000003 12084926 200941011103
申请人（法定代表人） 应承担法律义务告知书及保证书
申报项目名称：门诊部执业登记注册申请 申请项目类别：医疗机构执业登记 卫生行政部门敬告：
根据《中华人民共和国行政许可法》第四章第三十一条及卫生部《卫生行政许可管理办法》第二章第十一条之规定，申请人申请行政许可，应当如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责，承担相应的法律责任。特此告知。 申请人（法定代表人）声明及保证：
本人（或本单位）已经认真学习《行政许可法》及《医疗机构管理条例》等相关法律法规的规定，保证在申请办理医疗机构设置申请中严格遵守国家法律法规的规定，如实向行政机关提交有关材料，并保证所提交申报材料的真实性。如有虚假愿承担相应的法律责任。
申请人（法定代表人）：
年 月 日