设备基本信息 设备类型 制造单位 产品编号 施工单位 □乘客电梯□载货电梯 □病床电梯□客货电梯 规格型号 制造单位许可证编号 制造日期 施工类别 施工告知书编号 联系电话 使用单位设备编号 联系电话 维护保养许可证编号 联系电话 年 月 日 检验日期 年 月 日 □安装 □改造 □重大维修 施工单位许可证编号 施工负责人 使用单位 安全管理人员 安装地点 维护保养单位 维护保养负责人 安装开始日期 设备主要技术参数 额定速度 层站数 轿厢规格 驱动方式 开门方式 开门宽度 m/s 层 站 宽 mm×深 mm×高 mm □曳引 □强制 □自动 □手动 mm 额定载重量 控制方式 提升高度 曳引比 开门方向 曳引绳 kg □集选控制 □并联控制 □按钮控制 □信号控制 □梯群程序控制□梯群智能控制 m □1:1□2:1□3:1□4:1 □中分 □旁开 □中分双折 根×￠ mm 整机、主要部件和安全部件的型号、编号及型式试验合格证编号 电梯整机型号 部件名称 曳引机 电动机 控制柜 轿厢安全钳 对重安全钳 轿厢 上行超速保护装置 型号 型式试验合格证编号 部件名称 门锁装置 轿厢限速器 对重限速器 轿厢缓冲器 对重缓冲器 含有电子元件的安全电路（如有） 第 1 页 共 20 页
编号 （型式试验合格证编号） 型号 编号 （型式试验合格证编号）
电梯安装（改造、重大维修）自检项目
序检验号 类别 检验项目及其内容 (1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数； (2)电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供电梯的相应参数； (3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该电梯的产品出厂编号、主要技术参数、以及门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号和编号等内容，并且有电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期 (4)门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置或者主要部件的型式试验合格证，以及限速器和渐进式安全钳的调试证书； (5)机房或者机器设备间及井道布置图，其顶层高度、底坑深度、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以进入的空间等满足安全要求； (6)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路； (7)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容。 (1)安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数； (2)施工方案，审批手续齐全； (3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证； (4)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全； (5)变更设计证明文件（如安装中变更设计时），履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序； (6)安装质量证明文件，包括电梯安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日期。 (1)改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数； (2)改造或者重大维修的清单及施工方案，施工方案的审批手续齐全； (3)所更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证、型式试验合格证书；限速器和渐进式安全钳的调试证书（如发生更换）； (4)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证； (5)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全； (6)改造后的整梯合格证或者重大维修质量证明文件，合格证或者证明文件中包括电梯的改造或者重大维修合同编号、改造或者重大维修单位的资格证编号、电梯使用登记编号、主要技术参数等内容，并且有改造或者重大维修单位的公章或者检验合格章以及竣工日期。 第 2 页 共 20 页
检验结果 备注 1 A 1.1 制造 资料 1 技术资料 2 A 1.2 安装 资料 3 A 1.3 改造 、 重大 维修 资料
电梯安装（改造、重大维修）自检项目
序检验号 类别 检验项目及其内容 (1)使用登记资料，内容与实物相符； (2)安全技术档案，至少包括1.1、1.2、1.3所述文件资料[1.2的(3)和1.3的(4)除外]，以及监督检验报告、定期检验报告、日常自行检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等，保存完好（2010年4月1日前已经完成安装、改造或重大维修的，1.1、1.2、1.3项所述文件资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容）； (3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等； (4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同； (5)按照规定配备的电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员证。 (1)应当在任何情况下均能够安全方便地使用通道。采用梯子作为通道时，必须符合以下条件： ①通往机房或者机器设备区间的通道不应当高出楼梯所到平面4m； ②梯子必须固定在通道上而不能被移动； ③梯子高度超过1.50m时，其与水平方向的夹角应当在65°～75°之间，并不易滑动或者翻转； ④靠近梯子顶端应当设置把手。 (2)通道应当设置永久性电气照明； (3)机房通道门的宽度应当不小于0.60m，高度应当不小于1.80m，并且门不得向房内开启。门应当装有带钥匙的锁，并且可以从机房内不用钥匙打开。门外侧应当标明“机房重地，闲人免进”，或者有其他类似警示标志 2 2.2 机房机房（机器（机设备）器设专用 备间） 及 2.3 相关安全 设备 空间 机房（机器设备间）应当专用，不得用于电梯以外的其他用途。 (1)在控制屏和控制柜前有一块净空面积，其深度不小于0.70m，宽度为0.50 m或屏、柜的全宽（两者中的大值），高度不小于2m； (2)对运动部件进行维修和检查以及人工紧急操作的地方有一块不小于0.50m×0.60m的水平净空面积，其净高度不小于2m； (3)机房地面高度不一并且相差大于0.50m时，应当设置楼梯或者台阶，并且设置护栏。 机房地面上的开口应当尽可能小，位于井道上方的开口必须采用圈框，此圈框应当凸出地面至少50mm。 (1)机房应当设置永久式电气照明；在机房内靠近入口（或多个入口）处的适当高度应当设有一个开关，控制机房照明; (2)机房应当至少设置一个2P＋PE型电源插座； (3)应当在主开关旁设置控制井道照明、轿厢照明和插座电路电源的开关。 第 3 页 共 20 页
检验结果 备注 4 B 1 技术资料 1.4 使用 资料 5 C 2.1 通道 与 通道 门 6 C 深度： m 宽度： m 高度： m 净空面积： m× m 高度： m 7 C 圈框凸出： mm 8 C 2.4 地面 开口 2.5 照明 与 插座 9 C
电梯安装（改造、重大维修）自检项目
序检验号 类别 10 C 检验项目及其内容 2.6 每台电梯应当具有断相、错相保护功能；电梯运行与相断错相 序无关时，可以不装设错相保护装置。 保护 (1)每台电梯应当单独装设主开关，主开关应当易于接近和操作；无机房电梯的主开关还应当符合以下要求： ①如果控制柜不是安装在井道内，主开关应当安装在控制柜内，如果控制柜安装在井道内，主开关应当设置在紧急操作屏上； ②如果从控制柜处不容易直接操作主开关，该控制柜应当设置能分断主电源的断路器； ③在电梯驱动主机附近1m之内，应当有可以接近的主开关或者符合要求的停止装置，且能够方便地进行操作。 (2)主开关不得切断轿厢照明和通风、机房（机器设备间）照明和电源插座、轿顶与底坑的电源插座、电梯井道照明、报警装置的供电电路； (3)主开关应当具有稳定的断开和闭合位置，并且在断开位置时能用挂锁或其他等效装置锁住，能够有效的防止误操作； (4)如果不同电梯的部件共用一个机房，则每台电梯的主开关应当与驱动主机、控制柜、限速器等采用相同的标志。 (1)驱动主机工作时应当无异常噪声和振动； 检验结果 备注 11 B 2.7 主 开关 12 B 13 C 2 机房（机器设备间） 及 相关设备 14 B
(2)曳引轮外侧面应当涂成黄色； (3)曳引轮轮槽不得有严重磨损（适用于改造、维修监督检验），如果轮槽的磨损可能影响曳引能力时，应当进行曳引能力验证试验。 (1)所有参与向制动轮或盘施加制动力的制动器机械部件应当分两组装设； 2.9 (2)电梯正常运行时，切断制动器电流至少应当用两个独制动 立的电气装置来实现，当电梯停止时，如果其中一个接装置 触器的主触点未打开，最迟到下一次运行方向改变时，应当防止电梯再运行。 (1)手动紧急操作装置应当符合以下要求： ①对于可拆卸盘车手轮，设有一个电气安全装置，最迟在盘车手轮装上电梯驱动主机时动作； ②松闸扳手涂成红色，盘车手轮是无辐条的并且涂成黄色，可拆卸盘车手轮放置在机房内容易接近的明显部位； ③在电梯驱动主机上接近盘车手轮处，明显标出轿厢运行方向，如果手轮是不能拆卸的可以在手轮上标出； ④能够通过操纵手动松闸装置松开制动器，并且需要以2.10 一持续力保持其松开状态。 紧急 ⑤进行手动紧急操作时，易于观察到轿厢是否在开锁区 操作 (2)紧急电动运行装置应当符合以下要求： ①依靠持续揿压按钮来控制轿厢运行，此按钮有防止误操作的保护，按钮上或其近旁标出相应的运行方向； ②一旦进入检修运行，紧急电动运行装置控制轿厢运行的功能由检修控制装置所取代； ③进行紧急电动运行操作时，易于观察到轿厢是否在开锁区。 (3)应急救援程序：在机房内应当设有清晰的应急救援程序
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2.8 驱动 主机
电梯安装（改造、重大维修）自检项目
序检验号 类别 检验项目及其内容 (1)限速器上应当设有铭牌，标明制造单位名称、型号、规格参数和型式试验机构标识，铭牌和型式试验合格证、调试证书内容应当相符； (2)限速器或者其他装置上应当设有在轿厢上行或者下行速度达到限速器动作速度之前动作的电气安全装置，以及验证限速器复位状态的电气安全装置； (3)使用周期达到2年的电梯，或者限速器动作出现异常、限速器各调节部位封记损坏的电梯，应当由经许可的电梯检验机构或者电梯生产单位对限速器进行动作速度核验，并且由该机构出具核验报告。 (1)供电电源自进入机房或者机器设备间起，中性线（N）与保护线（PE）应当始终分开； (2)所有电气设备及线管、线槽的外露可以导电部分应当与保护线（PE）可靠连接。 动力电路、照明电路和电气安全装置电路的绝缘电阻应当符合下表要求： 标称电压 测试电压(直流) 绝缘电阻 V V MΩ 安全电压 250 ≥0.25 ≤500 500 ≥0.50 ＞500 1000 ≥1.00 检验结果 备注 15 B 2.11 限速 器 动力电路： MΩ 照明电路： MΩ 安全电路： MΩ 16 C 17 C 2 机房（机器设备间） 及 相关设备 2.12 接地 2.13 电气 绝缘 18 B 2.14 轿厢 上行 超速 保护 装置 3.1 井道 封闭 轿厢上行超速保护装置上应当设有铭牌，标明制造单位名称、型号、规格参数和型式试验机构标识，铭牌和型式试验合格证内容应当相符；电梯整机制造单位应当在控制屏或者紧急操作屏上标注轿厢上行超速保护装置的动作试验方法。 除必要的开口外井道应当完全封闭；当建筑物中不要求井道在火灾情况下具有防止火焰蔓延的功能时，允许采用部分封闭井道，但在人员可正常接近电梯处应当设置无孔的高度足够的围壁，以防止人员遭受电梯运动部件危害直接，或者用手持物体触及井道中的电梯设备。 (1)当对重完全压在缓冲器上时，同时满足以下条件： 2①轿厢导轨提供不小于0.1+0.035v（m）的进一步制导行程； ②轿顶可以站人的最高面积的水平面与位于轿厢投影部分井道顶最低部件的水平面之间的自由垂直距离不小于21.0+0.035v（m）； ③井道顶的最低部件与轿顶设备的最高部件之间的间距２(不包括导靴、钢丝绳附件等)不小于0.3+0.035v（m）,与导靴或滚轮、曳引绳附件、垂直滑动门的横梁或部件2的最高部分之间的间距不小于0.1+0.035v（m）； ④轿顶上方应当有一个不小于0.5m×0.6m×0.8m的空间（任意平面朝下均可）。 注：当采用减行程缓冲器并对电梯驱动主机正常减速进行有效监2控时0.035v可以用下值代替： ?电梯额定速度不大于4m/s时，可以减少到1/2，但是不小于0.25m； ?电梯额定速度大于4m/s时，可以减少到1/3，但是不小于0.28m； 19 C 20 C 3 井道及 相关设备 3.2 曳引 驱动 电梯 井道 顶部 空间 ①制导行程： m ②垂直距离： m③间距： m 间距： m④空间： m× m× m (2) 当轿厢完全压在缓冲器上时，对重导轨应当有不小2于0.1+0.035v（m）的制导行程。
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制导行程： m