中医骨伤科学复习
中医骨伤科学复习重点
第一章：发展史
1、南北朝·龚庆宣《刘涓子鬼遗方》是我国现存最早的外伤科专书。
2、元·危亦林《世医得效方》最早施用“悬吊复位法“。是世界上采用悬吊复位法治疗脊柱骨折的第一人。
3、清·吴谦《医宗金鉴》将正骨手法归纳为：摸、接、端、提、推、拿、按、摩八法。 4、治疗骨折的四项基本原则：动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作。
第二章、损伤的分类与病因病机 损伤病机： 明·薛己《正体类要》：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。”
1、气血津液为最主要的病机，筋骨皮肉为最常见的病机。
2、肝血不足，则出现手足拘挛、肢体麻木、屈伸不利；脾胃不佳，则出现肌肉瘦削、四肢疲惫、软弱无力。
第三章、临床诊查
1、肌力的测定标准：(6级) 0级：肌肉无收缩（完全瘫痪）；
Ⅰ级：肌肉有轻微收缩，但不能够移动关节（接近完全瘫痪）； Ⅱ级：肌肉收缩可带动关节水平方向运动；，但不能对抗地心吸引力（重度瘫痪）； Ⅳ级：能抗地心吸引力移动关节，但不能抵抗阻力（轻度瘫痪）；
Ⅴ级：能抗地心引力运动肢体，且能抵抗一定的强度的阻力（接近正常）； Ⅵ级：能抵抗强大的阻力运动肢体（正常）。
2、触诊：摸肤温时一般用手背测试并与对侧比较。
第四章、治疗方法
1、损伤散气辨证及其代表方：
1）初期：伤后1~2周内，多用“下法”、“消法” ①攻下逐瘀法：桃核承气汤，大承汤
②行气活血法：桃红四物汤、复元活血汤；柴胡疏肝散、金铃子散、膈下逐瘀汤、顺气活血汤
③清热凉血法：五味消毒饮、加味犀角地黄汤，四生丸，十灰散，小蓟饮子 2）中期：伤后3~6周，多用“和”“缓”两法
①和营止痛法：和营止痛汤，正骨紫金丹，七厘散
②接骨续筋法：续骨活血汤，欣赏续断汤，接骨丹 ③舒筋活络法：舒筋活血汤，活血舒筋汤 3）后期：伤后7周以上，多用“补”“温”两法 ①补气养血法：（四君子汤、四物汤、十全大补汤、八珍汤）
②补养脾胃法：（参苓白术散、健脾养胃汤、归脾汤）
③补益肝肾法（壮筋养血汤，生血补髓汤，养筋健骨汤，肾阴虚用四物汤加左归饮，肾阳虚用四物汤加右归饮）
2、折顶
横断或锯齿型骨折，如患者肌肉发达，单靠牵引力量不能完全矫正重叠移位时，可用折顶
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法。术者两手拇指抵于突出的骨折一端，其他四指重叠环抱于下陷的骨折另一端，在牵引下两拇指用力向下挤压突出的骨折端，加大成角，依靠拇指的感觉，估计骨折的远近段骨皮质已经相顶时，而后骤然反折。反折时环抱于骨折另一端的四指将下陷的骨折段猛力向上提起，而拇指仍用力将突出的骨折段继续下压，这样比较容易矫正重叠移位畸形。用力大小，依原来重叠移位的多少而定。通过这以手法不但可解决重叠移位，也可以矫正侧方移位。此手法多用于前臂骨折。 3、（重点）夹板固定：骨折复位后选用不同的材料，根据肢体的形态加以塑性，造成适用于各部位的夹板，并用系带扎缚，以固定垫配合保持复位后的位置。
（1）夹板固定的作用机制：①扎带、夹板、压垫的外部作用力； ②肌肉收缩的内在动力； （2）夹板固定的适应症与禁忌症：
1）适应症：①四肢闭合性骨折（包括关节内及近关节内经手法整复成功者）。股骨干骨折因肌肉发达收缩力大，须配合持续牵引。②四肢开放性骨折，创面小或经处理伤口闭合者；③陈旧性四肢骨折运用手法整复者。
2）禁忌症：①较严重的开放性骨折；②难以整复的关节内骨折；③难以固定的骨折，如髌骨、股骨颈、骨盆骨折等；④肿胀严重伴有水泡者；⑤伤肢远端脉搏微弱，末梢血循环较差，或伴有动脉、静脉损伤者。
（3）常用的夹板材料：杉树皮、柳木皮、竹板、厚纸皮、胶合板、金属铝板、塑料板。 （4）固定垫使用方法：
一垫固定法：主要压迫骨折部位，多用于肱骨内上髁骨折、外髁骨折，桡骨头骨折及脱位。
二垫固定法：用于有侧方移位的骨折。 三垫固定法：用于有成角畸形的骨折。 （5）夹板固定后注意事项：
①抬高患肢，以利肿胀消退；②密切观察伤肢的血运情况，及时处理异常情况；③询问骨骼突出处有无灼痛感；④调整扎带的松紧度；⑤定期进行X线检查；⑥早期功能锻炼；⑦达到骨折临床愈合标准，解除夹板固定。 （6）夹板固定的操作步骤：
根据骨折的部位、类型及患者肢体情况，选择合适的夹板（经过塑形后），并将所需用的固定器材料准备齐全，整复完毕后，在助手维持牵引下，如需外敷者将药膏摊平敷好，再将所需的压垫安放于适当的位置，用胶布贴牢。将棉垫或棉纸包裹于伤处，勿使其有皱褶，将夹板置于外层，排列均匀，板间距以1~1.5cm为宜。板的两端勿超过棉垫，骨折线最好位于夹板之中央，由助手扶持板，术者依次捆扎系带，两端扎带距板端1~1.5cm为宜，防止滑脱。
4、扎带捆扎后要求能提起扎带在夹板上下移动1cm，即扎带的拉力为800g左右，此松紧度最适宜。
5、牵引固定——有皮肤牵引，骨牵引，布托牵引
6、尺骨鹰嘴牵引：
1）适应症：难以复位或肿胀严重的肱骨髁上骨折和肱骨髁间骨折、移位严重的肱骨干斜行骨折或开放性骨折。
2）进针方向：自内向外直达骨骼，注意避开尺神经。
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7、股骨髁上牵引：
1）适应症：股骨干骨折、股骨转子间骨折、髋关节脱位、骶髂关节脱位、骨盆骨折向上移位、髋关节手术前需要松解粘连者。
2）进针方向：与股骨中轴成直角，从内向外进针，以免损伤神经、血管。
8、胫骨结节牵引：
1）适应症：股骨干骨折、伸直型股骨髁上骨折
2）进针方向：由外侧向内侧进针，以免伤及腓总神经。
9、跟骨牵引： 1）适应症：胫骨髁部骨折、胫腓骨不稳定性骨折、踝部粉碎性骨折、跟骨骨折向后上移位、膝关节屈曲挛缩畸形等。
2）进针方向：自内侧向外侧进针。胫腓骨骨折时，针与踝关节面呈15°，即进针处低，出针处高，有利于恢复骨的正常生理弧度。牵引力量3~5kg。
第五章、创伤急救 1、固定：
1）临时固定的范围：骨折上、下两个关节。对开放性骨折要按救护顺序先止血、包扎，后固定骨折肢体。
2）固定的注意事项：①固定时，木夹板与肢体间要加衬垫（棉垫、毛巾、布片等软物），以防皮肤受压损伤；②四肢固定要露出指、趾端以便观察血循环；③固定后，如出现指（趾）苍白、青紫，肢体发凉、疼痛、麻木时，表示血循环不良，要立即查明原因，如系扎缚过紧，应放松缚带重新固定。
2、清创术时机：伤后6~8小时内的伤口经彻底清创后可一期缝合战伤及火器伤除外；伤后8~24小时（或超过24消失）的伤口，如果尚未感染，配合抗生素有效使用仍可清创。
3、创伤性休克的临床表现：
面色苍白，四肢厥冷或湿冷或发绀，脉搏速而弱或摸不清，尿量减少，无尿，神志改变，如烦躁不安、表情淡漠、反应迟钝、神态模糊或昏迷。脉压差减少，血压下降，收缩压<80mmHg，舒张压<50mmHg，脉压≤20mmHg，心率增快，心音低钝，在休克早期血压可正常或略升高，而脉压常减小。
4、筋膜间隔区综合征的主要表现：
①疼痛：初期以疼痛麻木与异样感为主，疼痛为深肢伤部广泛而剧烈的进行性灼痛，晚期因因植物神经功能丧失而无疼痛；
②肢体肿胀：早起不显著，但局部压重； ③感觉异常：感觉过敏或迟钝，晚期消失；（该三点为早期症状） ④苍白或发绀：早期发绀，晚期皮肤苍白；
⑤肌肉瘫痪：肌力进行性减弱至消失，被动屈伸患肢可引起受累肌肉疼痛； ⑥无脉：患肢远端脉搏和毛细血管充盈因肿胀或主干动静脉损伤可引起无脉搏。（该三点为后期症状）
⑦骨筋膜间隔区组织压增高
（本病症状体征可归纳为：疼痛转无痛；苍白或紫绀，大理石花纹；感觉异常；肌肉瘫痪；
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无脉。）
第六章、骨折 1、病因病机
外在因素：①直接暴力 ②间接暴力 ③肌肉牵拉 ④累积应力。
内在因素：①年龄和健康状况 ②骨骼的解剖结构特点 ③骨骼本身的病变。 2、老年人多好发桡骨远端骨折、股骨粗隆间骨折、股骨颈骨折
3、疲劳骨折多发生于长途跋涉后或行军途中，以第二、三跖骨及腓骨干下1/3疲劳骨折多见。
4、根据骨折整复后的稳定程度分为稳定骨折和不稳定骨折：
1）稳定骨折：复位后经过适当固定不容易发生再移位者，如裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折、横断骨折等。
2）不稳定骨折：复位后易于发生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎骨折等。 5、根据受伤前骨质是否正常分类： 1）外伤性骨折：骨折前骨质正常者。
2）病理性骨折：骨折前骨质有病变者。如骨髓炎、骨结核、骨肿瘤等。 6、斜行骨折的复位方法：若为背向移位，则采用回旋法复位。
7、青枝骨折：仅有部分骨质和骨膜被拉长、褶皱或破裂，骨折处有成角和弯曲畸形，与青嫩的树枝被折时的情况相似。多见于儿童。 8、压缩骨折多发于老年人。 9、骨折的局部情况：
1）一般情况：疼痛、肿胀、活动功能障碍。 2）骨折特征：
①畸形：骨折时常因暴力作用、肌肉或韧带牵拉、搬运不当而使断端移位，出现肢体形状改变而产生畸形； ②骨擦音：由于骨折断端相互碰触或摩擦而产生，一般在局部检查时用手触摸骨折处而感觉到；
③异常活动：骨干部无嵌插的完全骨折，可出现如同关节一样能屈曲旋转的不正常活动，又称为假关节活动。
10、骨折合并伤：肱骨髁上骨折可合并桡神经、正中神经损伤； 腓骨小头上端骨折可合并腓总神经损伤。（桡神经损伤出现腕下垂；尺神经损伤出现爪形手；正中神经损伤拇指不能对掌；腓总神经损伤出现足下垂） 11、骨折的并发症
1）早期：创伤性休克、感染、脂肪或血管栓塞、急性呼吸窘迫综合征、多脏器衰竭 ★2）晚期：褥疮、坠积性肺炎、尿路感染、骨化性肌炎、创伤性关节炎、缺血性骨坏死、迟发性畸形和关节僵硬。
12、骨折的愈合（是指骨组织、周围组织反应和修复的过程。） ①血肿机化期（骨折后3周内）
②原始骨痂形成期（骨折后4~8周） ③骨痂改造塑形期（骨折8周以后）。 13、骨折的临床愈合标准与骨性愈合标准： 1）临床愈合标准：
①局部无压痛，无纵向叩击痛； ②局部无异常活动；
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③x线照片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；
④功能测定：在解除外固定情况下，上肢能平举1kg达1分钟，下肢能连续徒手步行3分钟，并不少于30部。
⑤连续观察2周骨折处不变形，则观察的第一天即为临床愈合期。 2）骨折的骨性愈合标准： ①具备临床愈合标准的条件； ②x线显示骨小梁通过骨折线。
14、影响骨折愈合的局部因素：断面的解除；断端的血供；损伤的程度；感染的影响；固定和运动。
15、骨折的复位标准：
1）解剖复位：骨折之畸形和移位完全纠正，回复了骨的正常解剖结构，对位对线良好。 2）功能复位：复位虽进了最大努力，某种移位仍未能完全纠正，但骨折在此位置愈合后，对肢体功能无明显妨碍者称为功能复位。 功能复位的标准：
A、对线：骨折部的旋转移位必须完全矫正。成角移位成人不宜超过10°，儿童不宜超过15°
B、对位：长骨干骨折对位至少应达1/3以上，干骺端骨折对位至少应达3/4左右 C、长度 ：儿童处于生长发育期，下肢骨折缩短2cm以内，若无骨骺损伤，可在生长发育过程中自行矫正，成人则要求缩短移位不超过1cm。 16、哪些骨折需要纠正？分离、成角。
17、骨骺损伤的后遗症：发育异常、进行性成角、进行性短缩。
18、不愈合：是指超过骨折所需要时间（6个月）后断端仍有异常活动，X线检查示骨折端分离、骨痂稀少，断端萎缩、硬化，骨髓腔封闭的情况。临床上常由于骨折端有软组织嵌插；或开放性骨折清创中过多地去除碎骨片，造成骨缺损；多次手术整复破坏了血液循环；对造成骨折迟缓愈合的因素没有及时去除等。
上肢骨折
19、肱骨外科颈骨折，因固定时间过长可引起肩关节周围软组织粘连，并容易导致肩周炎。（选择题）
20、肱骨中下1/3骨折常见并发症：缺血性肌痉挛。
21、肱骨髁上骨折（肱骨髁上骨和桡骨下断骨折是上肢骨折的重点，出大题。）
1）肱骨下端较扁薄，后有鹰嘴窝，前有冠状窝，两窝之间仅为一层极薄的骨片，此部位结构最为薄弱。
2）前倾角：肱骨两髁稍前屈，并与肱骨纵轴形成30°～50°的前倾角。
3）携带角：前臂完全旋后，肘关节伸直时，上臂与前臂纵轴呈10°～15°的携带角。 4）肘后三角：鹰嘴突、肱骨内上髁、肱骨外上髁。伸直时此三点处于同一水平线，屈曲时此三点为一等腰三角形。
5）伸直型肱骨髁上骨折远端向后上方移位，骨折线多从前下方斜向后上方。 屈曲型肱骨髁上骨折远端向前移位，骨折线常为后下斜向前上方。 粉碎型肱骨髁上骨折按骨折线分为“T”形和“Y”形骨折。
6）临床表现：伤后肘部肿痛，活动受限，肿胀明显时鹰嘴两侧的凹陷消失，甚至出现张力性水疱。局部压痛，有时可触及骨擦音或骨擦感，靴状畸形，肘后三角关系正常。合并有肱
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