姓 名 工作单位 参 加 工作时间 现工种 岗 位 原持证 岗 位 技术工种 年 月 性别 政治 面貌 从 事 本 工种时间 申报高级技师名称 技术职务 发证单位 何时在何单位从事何工种（专业）学习或工作 证明人 出 生 年 月 手 机 年 月 文化程度 证书号码 发证日期 免 冠 照 片 符合放宽申报条件 主要学历和工作简历 担任过的主要技术工作及技术革新、发明创造、解决关键性技术难题的简明情况 起止时间 项目名称与主要内容 效果、效益 本人起 何作用 注：“本人起何作用”分为主持、参加、独立承担。
传授技艺与获奖等情况登记 项目 内 容 证明人或 证明材料 传授技术情况 何年何月获得何种表彰奖励情况 发表科技文章论文情况 工 作 总 结 （包括职业道德、职业能力、工作成绩及履行职责情况等） 注：“工作总结”字数在1500字。
政治思想表现 生产工作成绩 单位推荐意见 单位负责人（签章）：
年 月 日 （公 章）：
年 月 日 （公 章）：
年 月 日 主管部门审核意见 县市工考部门审核意见