项目名称 工程地址 项目性质 法定代表人 联系人 总投资概算(万元) 实际总投资(万元) 建设单位地址 职业病危害预评价报告审核或备案 职业病危害类别 严重职业病危害建设项目职业病防护审查时间 设施设计审查 职业病危害控制效申请类别 职业病危害 接触人数 职业健康检查 上岗前体检人数 体检合格人数 职业禁忌症人数 受培训负责人 职业卫生培训 应培训人数 设计单位 报告编制单位 审核或备案时间 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 项目负责人 联系电话 其中：职业卫生投资 万元 其中：职业卫生实际投资 万元 邮政编码 审核或备案机关 审核批准或备案文号 轻微□ 一般□ 严重□ 审查机关 审查批准文号 备案□ 验收□ 职工总人数 男 女 培训单位 实际培训人数 —21—
职业病防治计划和实施方案 设置或指定的职业卫生管理机构 职业卫生 职业卫生管理制度和操作规程 管理措施 职业卫生档案和健康监护档案 职业病危害事故应急救援预案 申报材料： 有 □ 无□ 有 □ 无□ 有 □ 无□ 有 □ 无□ 有 □ 无□ 1.申请建设项目职业病防护设施竣工验收或备案的公函 (2份) 2.建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书 （2份） 3.建设项目职业病危害控制效果评价报告 （2份） 4.建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明（影印件） （2份） 5.建设项目职业病危害预评价报告的批复或备案通知书（复印件） （2份） 6.建设项目职业病防护设施设计的批复（复印件） （2份） 7.职业病危害控制效果评价工作委托书（复印件） （2份） 8.委托申报的，应提供委托申报证明 （2份） 主管部门意见： 主管部门领导（签名）： （单位公章） —22—
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