放疗失败主要原因：
局部肿瘤末控制：
? 固有放射敏感性差，即抗放射。 ? 在分割放疗中，加速再增殖。 ? 缺氧细胞：具有放射抵抗性，
放射增敏剂研究的领域里，有以下几个方面的研究： ① 嘧啶类：5-FU、Brdu。
② 化疗药物：BLM抑制放射损伤修复。 ③ 缺氧细胞增敏剂：MISO
④ 正常细胞保护：WR7271，阿米福丁 ⑤ 氧效应的应用：吸氧，卡波金。
放射和化疗联合应用目的
? 提高肿瘤局控率； ? 减少远处转移率； ? 或推迟远处转移出现
?
减少治疗的急性和后期并发症。
放化合用生物学基础
? 预防抗治疗的肿瘤克隆出现：。
? 立体的联合治疗：各自独立，但起到联合作战、
互相补充的作用 ? 增效作用：
1. 同步化：泰素(taxol)阻滞肿瘤细胞于G2／M
期，对放射最敏感。
2. 再氧化作用：顺铂：缺氧细胞再氧化 3. 缺氧细胞杀灭作用：丝裂霉素
4. 阻止放射损伤的修复：ADM、DDP、BLM ? 减少放疗剂量：
? 阻止放疗残留肿瘤的增殖
? 放疗和化疗综合治疗的毒性更低：
1. PET：正电子发射 计算机断层成像 2. SPACT：单光子发射 计算机断层成像 3. 放疗方式：远距离、近距离放射治疗、
开放性同位素治疗：
4. 热损害细胞三种结局：凋亡，坏死，数次分
裂后死亡
胆管癌有何特征？如何诊治？
? 上段：左右肝管汇合处到胆囊管以上 ? 中段：胆囊管到十二指肠上缘间
? 下段：十二指肠上缘以下到壶腹间的。
?
上部胆管癌：于左右肝管、两者汇合部和上段肝总管的癌，左右肝管回合部位的胆管癌又称klatskin瘤。
? 病理分型：腺癌多见：
硬化型胆管癌、乳头状腺癌。 ?
大体分型：
① 侵润型 ② 结节型 ③ 硬化型 ④ 息肉型 ?
临床分型：
1. I型：位于肝总管或以下的胆总管，未累
及左右汇合部
2. II型：位于汇合部，未累及左右肝管 3. III型：位于肝管，可向肝内蔓延。IIIR，
IIIL
4. IV型：累及左右、汇合部、肝总管、胆
管
?
胆囊癌Nevin分期：
1. I期：原位癌或局限于粘膜层 2. II期：浸润限于肌层 3. III期：浸润胆囊壁全层
4. IV期：浸润胆囊壁全层以及胆囊管周围
淋巴
5. V期：侵犯肝脏或其他脏器，胆总管周
围淋巴或有远处转移
与原发硬化胆管炎鉴别：
1. 进行性加重的梗阻性黄疸，除外胆汁性肝硬
化
2. 无胆道外伤或手术史
3. 胆汁引流后，可2年或长期存活 4. 可合并溃结、慢性胆道感染
5. 胆管外膜纤维化，内膜光滑，狭窄为渐进性。
累及胆道系统广泛。手术尚可解剖分离。 6. 胆管癌首先由内膜开始生长，肿物局限、粗
糙，然后向腔内或外周浸润。手术难以分离。
Toldt筋膜：
? 左半结肠、右半结肠后壁以及升、降结肠系膜后
叶与腹后壁腹膜融合形成Toldt筋膜。 ? 右：
1. 外界：结肠旁沟
2. 上界：十二指肠水平部下缘 3. 内界：小肠系膜根。
? 左：
1. 外界：结肠旁沟 2. 上界：横结肠系膜根 3. 内界：腹主动脉前缘 4. 下界：乙状结肠系膜根
Denonvilliers筋膜
? 腹膜会阴筋膜， ? 上：腹膜返折底部， ? 下：接于会阴中心腱。
? 前：膀胱、前列腺筋膜或阴道外膜 ?
后：直肠前壁固有筋膜。
管状腺瘤；最常见！
? 绒毛状成分<20％，如>80％则为绒毛状腺瘤 ? 蒂是正常粘膜的延续，无腺瘤结构 ? >2cm易癌变
? 原位癌、局灶癌、粘膜内癌很少侵犯基底膜 ? 穿透粘膜下层为浸润癌
? <1.0厘米：一期咬去后电灼
? 1.0～2.0厘米：先活检，二期电灼 ?
>2.0厘米，距离肛门8厘米以上的开腹肠段切除。
绒毛状腺瘤：
?
又称：“乳头状腺瘤”40％恶变
? 广基，基底与正常粘膜分界不清，易残留 ? 复发癌变率高
? 完整切除包括周围0.5～1.0厘米的粘膜 ? 小于1.0的内镜摘除
? 大于1.0的经腹局部切除或局部肠管切除 ?
腺瘤恶变：
? <1cm恶变少见，>2.0cm多见 ? 绒毛成分是关键 ? 广基的恶变高
? 有蒂的腺瘤少见侵犯进入蒂部（局部摘除足够） ?
广基位于腹膜返折下的，0.5～1.0的粘膜切除深达肌层
? 大肠癌：直肠?乙状结肠?盲肠?升结肠?降结
肠?横结肠
? 手术切除后5年生存率：50％。
? 术后辅助化疗使结肠癌病人5年生存率提高5％ ? 辅助放疗、化疗使直肠癌病人5年生存率提高
9％。
? 直肠癌占大肠癌的65.2％。
? 中国癌症发病率：胃、肺、食管、肝、大肠。
癌前病变：（（（）））
? 家族行腺瘤性息肉病、 ? 遗传性非息肉病性大肠癌
筛查的基本标准：
1. 危害严重
2. 对早期病变具有行之有效的治疗手段
3. 有对筛查出的可疑病人进行确诊和治疗的措施 4. 有可鉴别的临床前期 5. 筛查的方法有效、可靠 6. 方法被人群接受 7. 自然病史足够清楚
8. 对筛查出的病人和正常人具有完整的处理方案 9. 筛查的花费是可疑接受的
10. 筛查须有一个长期的考虑和安排，不要一次性行为
大肠癌肝转移者手术原则
? 虽然多个肿瘤，但是局限于一叶无下腔
静脉以及门静脉受侵、无明显肝硬化 ? 孤立性肝转移无其他部位转移，或者有
其他部位转移，可以根治手术 ? 病人一般情况可以耐受手术
大肠癌的高危人群：
1. 有肠道症状的人群 2. 高发地区的中老年人 3. 大肠腺瘤患者 4. 以前患过大肠癌者 5. 大肠癌患者的家庭成员 6. 遗传性非息肉病性大肠癌： 7. 家族性大肠腺瘤病： 8. 溃疡性结肠炎： 9. cronhn’s病
10. 盆腔受到过放疗的病人
家族性腺瘤性息肉病（FAP）
? 常显，子女50％发病
? 病理特点：多发性、多型性、100％癌变 ? 癌变年龄比一般大肠癌早20年以上 ? 发生：“多原发大肠癌”机会可有50％
?
影响癌变的因素：腺瘤的大小：>2cm易恶变；绒毛成分的大小、间变的程度 ? 肠道外表现：
1. gardener征：皮肤囊性变；骨瘤；纤维组织瘤；
胃十二指肠息肉；壶腹癌高发；甲状腺乳头癌。
2. turcot综合症：FAP伴有中枢神经恶性肿瘤
时，称为，，。但是并非结直肠转移来的。
? 诊断标准：腺瘤数大于100；具有遗传倾向的家族
史的病人，腺瘤数大于20个
? 治疗：癌变的平均年龄35～40岁，息肉出现的时
间为20岁，所以手术时间最好在14～15岁，一旦确诊，立即手术。全结直肠切除术。
早期大肠癌：
局限于粘膜层或粘膜下层，多为高分化、中分化 粘膜内癌m?????无淋巴转移。 粘膜下层癌sm????有淋巴转移。 ? 息肉隆起型（I）：有蒂（Ip）和广基（Is）：多数
为粘膜内癌（m）。 ? 扁平隆起型（II）：硬币样隆起于肠粘膜?多为sm ? 扁平隆起伴溃疡型（III）：小盘状，边缘隆起、中
心凹陷。均为sm
进展期大肠癌：
? 超越粘膜下层，达到肠壁肌层或更深层!!
? 隆起型、溃疡性、浸润型、胶样型（预后差）。
同时性多原发大肠癌：
1. 癌灶间有正常肠壁间隔
2. 相距较近的癌灶之间必须除外粘膜下播散转移 3. 诊断间隔不超过6个月
异时性多原发大肠癌
1. 除外术后复发癌
2. 两个癌诊断间隔时间超过6个月，多数间隔2～6
年
直肠癌保肛手术：）））））））
? 淋巴引流：
1. 腹膜返折以上的只有上方的淋巴结转移
2. 返折以下的存在上方和侧方的淋巴转移。侧
方是沿直肠侧韧带转移，并非肛提肌，所以可以保留肛提肌和肛门就可以进行侧方清扫
? 安全切缘的问题：
1. 传统保肛手术时切除肿瘤远端肠管至少切除5
厘米的观点已经受到争议。认为安全切缘大于2厘米已经足够的观点正风行。理由如下： 2. 癌在肠壁内向远端浸润不多见，如果有的话也
很少超过2厘米。
3. 肠壁有远侧转移的预后差，无论保肛与否都无
法手术治愈。
4. 一些有影响的学者报道：保肛手术的远期疗效
与安全距离不大。但日本的北条庆认为有以下情况时，吻合口复发的危险性增大：浸润型癌、粘液癌、癌已经侵犯全周肠壁、已经侵犯临近器官。有以上情况时必须广泛切除，甚至位于高位直肠时也应当经腹会阴切除。除此之外，根治性保肛手术时安全切缘2厘米以上即可。? 保肛手术后的局部复发：
1. 复发在此手术5年生存率仅仅10％，全部局部
复发患者再次治愈的机会仅仅3％～5％。原因如下：
2. 肿瘤远端肠管切除不足：北条庆认为缺少经验
的医师或术中判断肿瘤下缘有困难时，肿瘤远
端切除5厘米较可靠。
3. 直肠系膜或直肠周围组织清除不够：TME使
局部复发明显减少，生存率明显提高：1. 使手术标本周围组织切缘阳性概率下降。2. 清除直肠系膜内的潜在癌结节，减少癌细胞从直肠系膜脱落入术野的危险
4. 术中癌细胞吻合口种植引起：肿瘤近侧肠管内
癌细胞可能是术前肠道准备灌肠时将冲洗导致，远端是肠蠕动造成。所以尽量避免术前灌肠肠道。术中于肿瘤远侧置直角钳，肛门以洗必泰冲洗，碘伏或蒸馏水。
? 保肛手术注意的问题：
1. 不能为保肛而影响根治性。 2. 安全切缘的问题仍要深入研究。国内肿瘤医院
认为要大于3厘米甚至5厘米以上。 3. 切缘至癌肿距离测量的问题。手术切断直肠后
纵行肌收缩会使远切缘到肿瘤的距离缩短，比活体上无张力伸直时测量缩短约40％，福尔马林固定后比活体测量还要短50％。日本高桥孝强调：手术后马上剖视检查，如果测量小于2厘米，马上补切或改行经腹会阴切除术。所以手术时应当取3厘米安全切缘，以致术后收缩后不至于小于2厘米。 4. 避免不必要的大手术：局限于粘膜层时，无淋
巴管，只要局部切除即可。但粘膜下层的“早期大肠癌”可有淋巴血道转移。
5. 腺瘤癌变并非意味早期癌或低恶性癌：癌变可
局限预后粘膜层、粘膜下层、也可浸润到肠壁肌层、浆膜层甚至肠壁外。可为：高分化、未分化或印戒细胞癌。
6. 直肠癌安全切缘观点不能应用于结肠癌手术。
Total mesorectal excision）））））））
英国的Heald自1982年开始TME。
? 直肠系膜为盆筋膜脏层包裹的直肠后方
和两侧的血管、淋巴和脂肪组织。
? 癌细胞在肠壁内浸润虽然很少超过2厘
米，但在直肠系膜内却可存在播散的癌细胞或结节。
? 盆腔筋膜壁层脏层之间外科间隙，直肠
直接癌浸润、肠周淋巴结转移、直肠血管周围淋巴结转移通常常局限在此范围内
TME原则：
? TME要求在盆筋膜的壁层和脏层之间的
骶前间隙中锐性分离：
? 保持盆筋膜脏层完整无破损。
? 肿瘤远端直肠系膜切除不得少于5厘米
手术指征：
? 无远处转移的T1～T3直肠癌，未穿透脏
层腹膜
? 肿瘤侵犯壁层筋膜或周围器官者、骶骨
者，无价值
? 不适于直乙交界的肿瘤
与传统手术的不同：
? 锐性分离，传统方法钝性分离，解剖层
面不清，容易撕裂系膜导致肿瘤扩散。 ? 强调完整环绕剥离直肠系膜达到5厘米，
传统手术单纯重视切缘的距离
? 直肠侧韧带锐性分离，避免了传统手术
的钳夹、结扎，有利于保护骨盆神经丛
疗效：
? 达到治愈
? 局部控制、降低局部复发率 ? 增加保肛率、保留括约肌
? 保护盆腔神经丛，保留性功能和膀胱 ? 骶前大出血降低
缺点：
? TME原则低位保肛：要求解剖到肛提肌
水平、切除全部直肠系膜
? 中上端直肠癌TME要求直肠系膜切除
至少达到肿瘤远端5厘米。
? 直肠残端血运不佳，为避免吻合口瘘，
应近侧结肠造瘘，日后关闭。
直肠癌手术评价：
? 经腹会阴联合直肠切除术（APR：abdominal pelvic
resection，mile手术）
? 保留肛管括约肌直肠癌根治术（SSR：sphincter
save resection） ? 直肠癌局部切除 ? 直肠癌扩大根治术 ? 保留植物神经手术
? mile术后原位肛门重建术
大肠癌的临床特点是什么？
1. 右半：腹块、贫血、全身中毒症状； 2. 左半：肠梗阻；浸润溃疡型 3. 直肠：大便习惯改变。粘液血便
保肛根治术SSR的分类
? 直肠低位前切除LAK（dixon）： ? 拉出式直肠切除术：
1. 直接拉出式：Bacon： 2. Babcock－black： 3. Welch 手术： 4. Turnbull－curait
? 直肠癌经腹骶联合切除ASR： ? 肛管内结肠肛管吻合PARKS： ? 经腹部、括约肌切除Mason： ? 肛管外结肠肛管吻合
局部全层直肠癌切除术
1. 距离肛门8厘米内 2. 直径小于3厘米 3. 隆起型高分化腺癌
4. 局限于粘膜层或粘膜下层 5. 无淋巴结转移
纤维镜切除腺瘤的适应症
1. 带蒂的腺瘤
2. 多发的，但分散于肠道各处 3. 小于2厘米的无蒂腺瘤
大肠癌联合化疗方案：
? MTX＋5FU序贯：增强细胞毒，反则失效 ? CF＋5FU
? 草酸铂＋CF＋5FU ? PALA＋5FU ? IFN＋5FU ? DDP＋5FU
?
喃氟啶（FT-207）<5-FU<优氟啶（UFD）<卡莫氟（HCFU）
肛管癌：鳞状细胞癌、基底细胞癌、黑色素细胞瘤、一穴肛原癌。
? 基底细胞癌：单纯放疗可根治
? 鳞癌：如果无淋巴转移、病灶表浅，首选放
疗。如果病灶大，无淋巴转移，可以放疗缩小后局切。或mile。有腹股沟淋巴转移，应行清扫
? 黑色素细胞瘤：早期淋巴结转移、血液转移。
如无淋转移，首选mile加腹股沟淋巴清扫 ? 一穴肛原癌：恶性高，转移早，应mile，辅
助放疗。。 ?
术后放疗的指证：
? 局部病变较晚、侵犯深肌层、穿透肠壁 ? 病变部位与盆腔组织器官有癌性粘连 ? 肠壁或盆腔有转移淋巴结 ? B2、C期应当放疗
术后放疗的优点：
? 术后分期明确：T1～2N0M0以及肝脏转
移的无需放疗。 ? 术中放置银夹标记
? 不延误手术时间、不影响手术切口愈合 ? 减少局部复发〕提高生存率
缺点
? 小肠受量增加
? 手术影响局部血流、乏氧
? mile术后放疗包括会阴瘢痕，照射野大
直肠术前放疗的指证：
? 术前T1N0M0以及肝脏转移的无需放疗 ? 低分化腺癌
? 侵犯盆腔组织器官 ?
肿瘤巨大、有梗阻的
优点：
? 降低种植的发生 ? 减少远处转移 ? 细胞氧合好 ? 小肠受放射少
? 降低分期，增加保肛机会 ? 提高局部晚期的切除率
?
减少局部复发、提高生存率
缺点
? 术前T1～2N0M0以及M1的接受无辜的
射线