乳腺癌外科100年
? 19世纪的Halsted根治术、20世纪50年代的扩大
根治术、60年代的改良根治术、80年代的保乳术 ? Halsted学派对乳腺癌的观点
1. 以病理解剖为基础 2. 是乳腺局部病变
3. 区域淋巴结??机械性屏障
4. 域淋巴结完整切除，就有可能治愈
? Halsted手术的地位
1. 被誉为经典的乳腺癌根治术 2. 奠定了肿瘤外科的治疗原则
3. 半个多世纪:：腺外科中优势无可争议
? 对乳腺癌根治术提出挑战的依据
1. Stibbe描述了内乳、淋巴结的分布） 2. 经典根治术遗漏了淋巴引流区 3. 认识停留在单纯的区域根治上 4. Halsted疗效趋于稳定 5. 麻醉及胸外科技术的发展
? 乳腺癌的扩大手术的兴起
1. 20世纪50年代：Margottini、Urban 2. 超根治术与根治术相比并发症多，疗效
差，已放弃采用
3. 前瞻性临床试验和多中心研究结果 4. 放、化疗水平的提高
5. 乳腺癌的扩大手术逐渐被摒弃
? 乳腺癌缩小手术的基础
1. 生物学、免疫学研究的深入 2. 乳腺癌是全身性疾病 3. 更合理地解释临床 4. 综合治疗提高疗效
5. 乳腺癌改良根治术的提出 6. Patey、Auchincloss
7. 改良根治术与根治术的比较 8. 疗效无统计学差异
9. 形体效果及上肢功能前者均优于后者
? 乳腺癌缩小手术（保乳手术）
1. 乳腺象限切除 2. 乳腺区段切除 3. 肿瘤扩大切除 4. 腋窝淋巴结清扫
? 保乳手术是早期乳腺癌手术的发展趋势 ? 微小钙化的处理
? 前哨淋巴结积4-5个淋巴结活检冲击着常规的腋
窝淋巴结清扫
保乳手术的指证、禁忌以及术后处理？
? 单发，小于3厘米。
? 乳腺与肿块比较有足够大小，切除不影响外形 ? 适宜周围型肿瘤，若肿瘤位于乳头、乳晕处，
可行中央象限切除，行乳头再造
? 腋窝无肿大淋巴结，或单个可活动的肿大淋巴
结
? 病人愿意接受保乳手术 ? 无胶原性血管病史 禁忌：
? 高复发风险：广泛导管内癌、切缘不净 ? 多中心分布、弥漫的显微钙化 ? 胶原血管病势 ? 定期随诊困难 手术治疗：
? 肿瘤切除术&乳腺区段切除术 ? 切缘不能有肿瘤残余：
? 腋窝淋巴结清扫（I、II组）是必要的，要求大
于10个
? 腋窝清扫和乳腺手术切口应分开，平行于腋折
线的切口，位于腋折线下方2～3厘米。 ? 乳腺上半部肿瘤：与乳晕平行的弧形切口 ? 下部肿瘤：放射状切口
? 肿瘤切除的残腔边缘留置金属标志，利于术后
放疗定位
术后放射治疗：
? 腋淋未清扫者：乳腺、同侧腋窝以及锁骨上淋
巴。
? 腋淋已经清扫者，腋淋无转移者，只照射乳腺，
腋淋有转移者，照射乳腺和锁骨上下区。 ? 放射源：60Co，4～6MV X线
? 照射剂量：45～50Gy/4.5～5.5周，每次1.8～
2.0Gy。每周5次。原发肿瘤部位追加照射剂量15～20Gy，淋巴引流区照射45～50Gy/4.5~5.5周
? 腋窝淋巴结有无转移，但乳腺肿瘤大于1厘米
者，放疗后进行化疗或内分泌治疗
临床触诊阴性微小钙化的处理
? 钼靶照相的妇女约1/3可以发现钙化灶。 ? 乳腺癌含钙磷多，钙化灶发生率高。 ? 乳腺钙化灶中良恶：4﹕1。
? 微小钙化灶的显像率：X线优于B超， ? 钙化灶活检完整：手术优于粗针穿刺。
?
触诊阴性微小钙化：给外科活检带来困难。以往
的大块组织切除活检或1/4乳房切除，均带有盲目性；暂时不处理或行全乳房切除也令人对其可行性持怀疑态度。
? X线显像下放置金属定位线，定位线引导下切除送病理，是可靠诊断方法
? 关键?定位线指引下，准确完整切除钙化灶 ? 切口设计：利于切除钙化灶、形体美容。
? 若在乳头上方：平行乳晕弧形切口；乳头下方：以乳头中心放射切口。
?
切除带有定位线的标本：首先送影像科照相，对照术前X线片，确定钙化灶是否切除，如有残留，还应补切。
? 乳腺：成簇针尖样或沙粒样钙化灶，钙化点密度均匀，深浅适中、分布集中
?
数目较少的钙化点良性居多：小点状，小杆状，大小不一，密度不均，可同时分布在乳腺实质和间质中。
前哨淋巴结？
? 前哨淋巴结：sentinel lymph node
? 最先接受肿瘤淋巴引流、最早发生肿瘤转移的淋
巴结。 ? 适应症：
1. 1. T1~2N0M0，准备实施保乳的病人 2. 活检后的病人
3. 临床触诊阴性的病人 ? 禁忌症：
1. 腋淋肿大 2. 多病灶 3. T3病人 4. 曾放疗者
5. 乳腺和腋窝曾手术的 6. 妊娠者
? 是乳腺外科上的一次革命 ? 意义：
1. 肿瘤淋巴转移可以按照预测的顺序转
移，先转移到前哨淋巴结，再到远处。 2. 为检测淋巴结的微小转移灶提供条件
? 若4～5个前哨阴性，则不必进行腋窝清扫，在早
期乳癌中，以前哨活检代替腋窝清扫。减少上肢水肿发生率。
? 放射性胶体：99mTc标记的硫胶体、锑胶体、蛋
白胶体；
? 蓝色染料：异硫兰，专利兰。 ? 放射胶体和染料连用
何谓隐性乳腺癌？如何诊治？
? 指完全没有症状和临床检查视诊和触诊均不能发
现的乳腺癌。也包括临床检查认为是良性病变的乳腺癌。
? 乳腺癌未触到原因有以下几个因素：
① 肿块太小（＜5mm）不能触到 ② 所在部位深、乳腺过大且肥胖、厚而不能
触及；
③ 生长在乳腺增生组织、炎性病变之内； ④ 生物学活性：原发灶部位生长慢或不生
长，通过其他途径，在其他部位生长。
? 又可分为无转移的和有转移的隐性乳腺癌
可被X线检查发现。特征性微细钙化点和致密阴影。
乳房再造的分类：
? 假体乳房再造 ? 自体组织乳房再造 ? 适应症：
1. 有要求的既可，但不能影响肿瘤学治疗原则 2. I、II期可进行即时再造手术
3. 距离乳晕3厘米以上的，可行保留乳头乳晕
的改良根治术后即时再造
常用的化疗方案
CMF（21）： CTX：600mg/m2 ivgtt d1
MTX：40mg/m2 ivgtt d1 5FU：600 mg/m2 ivgtt d1
AC：21 ADM：60mg/m2 ivgtt d1 CTX：400～600mg/m2 ivgtt d1～3 CAF：21 CTX：500mg/m2 ivgtt d1
ADM：50mg/m2 ivgtt d1 5FU：500mg/m2 ivgtt d1、d8
? 早期乳腺癌：病变处于组织学或临床的
早期阶段，未侵透基底膜或临床上无淋巴或血液转移：导管内癌、小叶原位癌。 ? 微小癌：直径小于1.0厘米的乳腺癌：实
际病理切片可见早期浸润
乳腺免疫组化：
? ER, PR, PCNA, P53, C-erbB2
乳癌的肿瘤标帜物：
1. CEA
2. GSTs：谷胱苷肽S转移酶 3. CA15-3 4. SC13A 5. CerbB-2
6.
BRCA1\\BRCA2
乳癌的高危因素：
1. 年龄：35岁以上，40～49高发期
2. 乳腺癌家族史：母亲姐妹患病，并且绝径前发病 3. 一侧的乳癌患者，对侧发病高（小叶原位癌，多中
心和双侧乳线发生) 4. 宫血或宫体腺癌者，
5. 初潮小于12岁、闭经小于55 6. 大于40未婚，已婚未育，第一胎足月顺产大于35，
或产后未曾哺乳 7. 口服替代激素
8. 身高每增加5厘米，风险大10％ 9. 绝境后肥胖：老年女性体重增加5公斤，风险大8％10. 高水平辐射
11. 良性乳线疾病史：乳腺囊性增生病
乳癌的病理
? 乳腺癌：非浸润性癌、早期浸润性癌、浸润型癌 ? 非浸润性癌（原位癌，non-infilitration C.）：局限
在导管基底膜内的肿瘤，小叶原位癌(多中心和双侧乳线发生)、导管内癌(intraductal carcinoma)。 ? 早期浸润癌（early infiltrative carcinoma）：指原
位癌突破导管、末梢导管或腺泡基底膜，开始向间质侵润的阶段：小叶早期浸润癌、和导管早期浸润癌。
? 浸润性癌：癌细胞突破导管、末梢导管或腺泡基
底膜、间质侵润： 1. 浸润性小叶癌
2. 浸润性导管癌（最多见）：
a. 单纯癌：最多见的
b. 不典型髓样癌 c. 硬癌 d. 腺癌
3. 侵润性特殊类型的癌
a. 典型髓样癌，预后好
b. 小管癌：高分化腺癌或管状癌
c. 粘液癌：粘液腺癌或胶样癌 d. 腺样囊性癌 e. 大汗腺样癌 f. 乳头状癌 g. 鳞状细胞癌 h. 乳头paget病 4. 特殊乳癌：
a. 炎性乳癌 b. 副乳腺癌 c. 男性乳腺癌
乳线的癌前病变：
1. 导管上皮不典型增生 2. 小叶不典型增生 3. 导管内 乳头状瘤病
乳癌术后放疗适应症：
? N ?4个
? 腋窝淋巴结清扫不彻底（检出数小于10个），转
移1～3个者
? T大于5厘米，T3
? 皮肤、胸肌筋膜、胸肌受侵 ? 病理分化差
? 淋巴结融合、或侵犯淋巴结胞膜外
? 放疗区：胸壁和锁骨上下区，内乳和腋窝一般不
照射、
116 乳腺影像学检查方法有哪些？
? 钼靶X线摄片：边缘不整的高密度肿块，可有毛
刺及肿物内、外微小钙化,，结构扭曲，双侧乳腺密度不对称。导管扩张、结构扭曲增粗。
? 间接征象：瘤周改变、皮肤水肿、乳头的改变：
凹陷＝溢液，血管增粗。
? B超扫描，示腋窝淋巴结；分辨囊实性，对致密
型乳腺应B超。不能显示钙化。
? 最佳：钼靶X线、B超、临床查体。
对乳头溢液
? 导管内乳头状瘤。导管内乳头状癌。 ? 乳腺导管扩张症。乳腺囊肿病（增生）。
腋淋阴性是否行辅助治疗？
? 腋淋阴性的有70％可以手术根治，应严格掌握术
后治疗适应证。 ? ＞2 .5cm
? 病理差的：浸润性导管癌或小叶癌 ? ER阳性
? 组织蛋白酶D高表达。
? DNA异倍体和S期细胞数目多的
? EGF、her-2/neu、脉管受侵、淋巴结与骨髓微小转
移（独立预后）。
乳癌手术禁忌：
? 适应症：0、I、II、以及部分III期无手术禁忌的
可以手术
? 有如下的为禁忌：
1. 橘皮水肿大于1/2 2. 皮肤卫星结节
3. 侵犯胸壁（IIIb）T4
4. 内乳胸骨旁淋巴结转移（N3） 5. 锁骨上淋巴结转移（M1） 6. 患肢水肿 7. 炎性乳癌
? 如有下列两项：
8. 肿瘤破溃
9. 橘皮水肿大于1/3 10. 与胸大肌固定
11. 腋窝淋巴结大于2.5厘米
12. 淋巴结粘连融合或与深部组织固定
腋淋巴结阳性患者化疗
? 绝径前：首选术后化疗
1. CMF（CTX＋MTX＋5FU）：6月6周期， CEF
（EPI）、CMFVP（CMF＋VCR＋Prednisone） 2. 对于淋巴结大于4个，使用蒽环联合化疗：CAF 3. 大于10个的，选择高剂量强度、高剂量化疗 ? 绝经后患者：
1. TAM降复发率30％，降死亡率19％ 2. 腋淋（＋）ER（+）：TAM10~20mg, bid,3~5年 3. 腋淋少的（1～3）个：单用TAM
4. 多的或者受体阴性的：TAM或化疗加TAM
与乳腺癌有关的生长因子
TGF?、?， EGF，FGF，IGF等。
抑制乳腺癌血管生长的药物？
?
苏拉明。 ? ?干扰素：。 ? 三苯氧胺：
? 烟曲霉素的合成类似物：AGM－1470
?
联合应用AGM－1470与另一血管生成抑制剂戊聚糖多硫化物（PPS） 具有更强的抑制血管生成作用。
新辅助化疗临床意义？
? 1982年Frei提出，即术前化疗，又称新辅助化疗
（neoadjuvant chemotheraphy）。术前给予2－4周期化疗后再手术或放疗。 ? 优点：
1. 消灭微小转移灶； 2. 防止耐药；
3. 缩小肿瘤，便于手术；
4. 判断预后，并为进一步治疗提供依据； 5. 降低肿瘤活力，减少远处播散。
? III期乳腺癌手术效果差，故新辅助化疗最早用于
III期病人的试验治疗。
MBC内分泌治疗
? 适应症：大于35岁，DFS大于2年，骨和软组织
转移，ER或PR阳性。
? 绝径前的首选去势手术、黄体生成素释放激素拮
抗剂（LHRH）：戈舍瑞林、亮丙瑞林、抑那通?药物卵巢切除。
? 对绝经后MBC，如肿瘤部位对生命不构成威胁，
首TAM。
? 如TAM有效，后来复发或转移，可用二线：甲孕
酮MPA、甲地孕酮MA，或三线芳香化酶抑制剂：氨基导眠能（AG））
? 如果三苯氧胺治疗无效，则应考虑改用化疗。 ?
MBC化学治疗
? 小于35岁
? 发展迅速、内脏肝肺转移、皮肤受侵伴淋巴管转
移脑转移
? DFS小于2年
? 既往内分泌治疗无效
? 单药：ADM、紫杉醇、泰索帝、顺铂、异环胺 ? 联合用药：CMF、CAF、CMFVP、CAP
? 新药：紫杉醇、泰索帝、NVB与ADM或DDP
联合用药
芳香化酶抑制剂治疗晚期乳腺癌？
1. 第一代：氨基导眠能（AG） 2. 第二代：福美司坦
3. 第三代：瑞宁得，来曲唑
4. 抑制肾上腺分泌的雄激素转变为雌激素 5.
不适用于绝经前病人。
乳腺淋巴结：
? 第一水平：背阔肌前缘至胸小肌外侧缘 ? 第二水平：胸小肌外侧缘至胸小肌内侧缘 ? 第三水平：胸小肌内侧缘至腋静脉入口处
血液供应：
1. 内乳动脉，胸外侧动脉：，肋间动脉3～7，肩胛下
动脉：对乳房无支持，易转移。 神经
2. 3、4颈神经：乳房上部 3. 肋间神经：乳房内侧外侧
4. 胸背神经：背阔肌，与肩胛下动脉伴行，有
转移可切断
5. 胸长神经：前锯锯肌?无需清除。
乳癌的预后
1. 临床分期：I：88.2％，II：72.9％，III：46.8％，
IV：9.84％。
2. 肿瘤转移：淋巴结转移数目以及范围 3. 肿瘤大小
4. 病理类型：非浸润好，特殊浸润好于非特殊浸润 5. 组织学分级 6. 脉管瘤栓 7. 激素受体 8. 术后放化疗
9. 内分泌治疗
特殊类型乳腺癌的治疗要点
双侧乳腺癌
双侧同时发生乳腺癌标准是： ① 两侧癌灶大小相似或不等； ② 两侧均未经治疗；
③ 两侧检查均无淋巴结肿大；
④ 两侧均能手术切除，亦无皮下淋巴管侵犯。 双侧乳癌非同时发生的诊断标准：
① 第一侧肯定是癌，并已经过治疗； ② 第一侧治疗后2年无复发征象
③ 除对侧乳房有癌以外无其他远处转移病灶； ④ 两侧术后均无局部复发。
⑤ 至于双侧乳腺癌的治疗只要诊断确切，仍是综
合治疗。
男性乳腺癌
? 少见。
? ER阳性率较女性高，
? 男性晚期病例应用内分泌治疗，效果比女性
好。
? 传统治疗：双侧睾丸切除，目前应用TAM ? 对腋淋阳性：化疗和内分泌治疗； ? 对腋淋阳性ER阴性：宜用化疗。 湿疹样乳腺癌（Paget病）
? 起始于乳晕深部大导管，向上侵犯乳头及乳
晕表皮，向下侵犯深部组织，从而引起乳头改变及乳房内肿块。
? 乳头有搔痒、烧灼感、乳头变粗、高低不平、
糜烂如湿疹样改变，可形溃疡 ? 有肿块者治疗方案与一般乳癌相似
? 仅限乳头，又无淋巴结肿大，仅做乳房单纯
切除即可
? 如累及乳晕要做改良根治术
改良根治术：
? patey（改良根治I式）：全乳、胸小肌、腋窝淋巴? auchinclosee手术（改良II式）：保留胸大小肌，
腋静脉、肩胛下动脉、胸长神经、胸背神经、肩胛下肌、背阔肌、（不可见前锯肌）