江门市基本医疗保险定点服务机构管理业务指引（零售药店2013年版(4)

药店名称 营业执照号 所有制形式 单位地址 联 系 人 药品经营许可证号 药品经营质量管理规范认证证书证号 单位开户银行及账号 药学技术人员数 人员构成 营业人员数 其他人员数 合计 法人代表 邮政编码 联系电话 其中：药师 名，药士 名 高级职称： 中级职称： 初级职称： 申请内容 审批部门意见 （申请单位印章） 法人代表签字： 年 月 日 年 月 日 16

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