2.高年资住院医师（取得相应资格，从事住院医师临床专业岗位三年以上）：在熟练掌握丁级手术的基础上，在上级医师的临场指导下可逐步开展丙级手术。 3.低年资主治医师（取得相应资格，从事主治医师临床专业岗位三年以内）：在熟练掌握丙级手术的基础上，在上级医师的临场指导下可逐步开展乙级手术。 4.高年资主治医师（取得相应资格，从事主治医师临床专业岗位三年以上）：在开展乙级手术的基础上，在上级医师的临场指导下可逐步开展部分甲级手术。 5.低年资副主任医师（取得相应资格，从事副主任医师临床专业岗位三年以内）：在熟练掌握乙级手术的基础上，在上级医师的临场指导下可开展甲级手术。
6.高年资副主任医师及主任医师：可开展甲级手术，并根据实际情况开展新技术、新项目手术及科研项目手术。
7.新调入聘任的各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教考核后参照上述原则核定权限。
8.进修医师由科室根据其职称和实际能力经考核后参照上述原则确定手术权限并报医务部批准执行。
9.邀请外院专家会诊手术，或本院医师应邀到外院会诊手术根据卫生部《医师外出会诊暂行规定》执行。
10.资格准入手术：除符合上述要求外，手术主持者还必须是已获得专项手术准入资格者。
第四条 手术审批权限 1.常规手术
（1）丁级手术由主管的主治医师以上医师审批并签发手术通知单。 （2）丙级手术由科主任审批，高年资主治医师以上医师签发手术通知单。 （3）乙级手术由科主任审批，由副主任医师以上医师报批手术通知单。 （4）甲级手术，由科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单。
2.高风险手术是指手术科室科主任（或专业组主任/负责人）认定的，存在高度风险的任何级别的手术。实施此类手术，须经科内讨论，填报《高风险手术、新手术及特殊手术申请报告单》，科主任签字同意后报医务部，由医务部负责人及业务副院长审批备案，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。 3.特殊手术应经科内讨论，由科主任填写《高风险手术、新手术及特殊手术申请报告单》报告医务部，由医务部负责人及业务副院长审批备案。获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。
特殊手术包括：
（1）被手术者系持外国或港、澳、台护照的； （2）被手术者系自治区保健对象； （3）可能导致毁容或致残的； （4）脏器摘除或截肢的；
（5）已经或预期可能引起司法纠纷的；
（6）本院因术后并发症需再次手术的。
4.急诊手术：预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术权限超出值班医师手术权限级别时，应按规定报告上级医师处理，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、也必须按照具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。如在急诊手术中如发现实施的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示上级医师。
第五条 管理要求
1.各手术科室和各级医师要严格按手术权限开展手术，开展规定范围外手术由科室根据其实际工作能力的水平初定后，按照我院《新技术新业务准入管理制度》的要求报医院科学技术委员会审核。
2.各手术科室未按本规范执行的，一经查实，将追究科室负责人的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。明确我院各级医师手术范围，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护患者得益的有效措施，各手术科室，各级医师必须严格遵照执行。
7术前讨论制度
第一条 对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。
第二条 术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。
第三条 讨论内容包括：术前诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后监护、治疗方案；患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况由主持人签字，记入病历。
第四条 对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。
第五条 讨论后应由术者或科主任向患者或委托人及近亲家属交代讨论结果，并履行签字手续。
8死亡病例讨论制度
第一条 遇有死亡病例，科室一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例等）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。
第二条 死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务部派人参加。
第三条 死亡病例讨论由经治医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。
第四条 讨论过程应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。
9查对制度
第一条 临床科室
1.开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。
2.执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。
3.清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。
4.给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
5.输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。
第二条 手术室
1.接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、所带的术中用药以及病历与资料、术前备皮等。
2.实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。同时要知道患者是否有已知的药物过敏。
3.手术切皮前，由手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。
4.凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。 5.对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期进行逐一核查。
第三条 药剂科
1.配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。 2.发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。
第四条 输血科
1.血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。
2.发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。
第五条 检验科
1.采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。
2.收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 3.检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。 4.检验后，查对目的、结果。
5.发报告时，查对科别、床号、姓名。 第六条 病理科
1.收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 2.制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 3.诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 4.发报告时，查对科别、床号、姓名。 第七条 放射诊断科
1.检查时，查对科别、姓名、年龄、片号、部位、目的。 2.治疗时，查对科别、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 3.使用造影剂时应查对病人对造影剂是否过敏。 4.发报告时，查对科别、床号、姓名。 第八条 理疗科
1.各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 2.低频治疗时，查对极性、电流量、次数。 3.高频治疗时，核查体表、体内有无金属异常。
4.针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 第九条 供应室
1.准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 2.发器械包时，查对名称、消毒日期。
3.收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。 4.高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。 第十条 特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等） 1.检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 2.诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 3.发报告时查对科别、床号、姓名。 10病历管理制度
第一条 门（急）诊病历必须有连续的页码，由患者自行保管。
第二条 患者住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院患者的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。患者出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。
第三条 科室必须严格保管病历，严禁患者翻阅、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
第四条 病历在科室、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格执行签收制度。
第五条 病历借阅
1.除涉及患者实施医疗活动的医务人员及医务部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅患者的住院病历。
2.本院医务人员一次借阅不得超过50份；进修生经上级医师同意后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过20天。
3.借阅者须持本人借阅证前往病案室借阅，不得使用他人借阅证。 4.借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。
5.本院医师离职或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。
第六条 病历复印
1.在医务人员按规定时限完成病历后予以提供病历复印。 2.对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理。 （1）患者本人或其代理人； （2）死亡患者近亲属或其代理人； （3）保险机构。
3.受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料： （1）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
（2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料；
（3）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明、其近亲属的有效身份证明、近亲属的法定证明材料；
（4）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料；
（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 4.公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医务部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。
5.可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、 医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、 手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 6.发生医疗纠纷时，在医患双方人员在场情况下封存病历。封存的病历（可为复印件）由病案室负责保管。 11值班、交接班制度