第一条 病区值班需设第一条 二线和三线值班医师。一线医师为取得执业证书的住院医师，每病区必须设置1人，不得擅自离岗，必须在科室留宿；二线值班医师为主治医师或副主任医师，必须随叫随到（15分钟内）；三线值班医师为副主任医师或主任医师，必须保持24小时电话畅通。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。
第二条 病区均实行24小时值班制。值班医师应按时交接班，及时巡视病房，做好交接班记录。
第三条 对于急、危、重患者，必须床前交接班。值班医师应将患者病情和值班期间进行的医疗处置工作向接班医师交待清楚，并在当日交接班记录本上签字确认。
第四条 一线值班医师在诊疗活动中遇到困难或疑问时，应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线值班医师指导处理。遇有需要经治医师协同处理的特殊问题时，经治医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医务部值班室。 第五条 值班医师不能“一岗双责”，在遇到急诊抢救、会诊、手术等需暂时离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法，病区医疗工作由上级值班医师或加强班医师负责。当护理人员请叫时，值班医师应立即到位诊视处理。三线值班医师必须保持通讯畅通，接到请求电话时应立即前往指导处置。 第六条 每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向经治医师报告危重患者情况及尚待处理的问题。
12新技术准入制度和新项目准入制度
第一条 新医疗技术分为以下三类：
1.探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。 2.限制度使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。
3.一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。
第二条 新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。
审核准入部门：根据相关法律法规规定，对医院的医疗技术实行三类管理，二类新技术、三类新技术（具体目录附后）必须按照相关规定经过卫生部或卫生厅规定的有关部门审核准入，一类新技术由医院医务部组织审核准入。 第三条 实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务部。
第四条 医务部组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。
第五条 新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。
第六条 新业务、新技术实施过程中由医务部负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。
第七条 新业务、新技术按统计学要求的例数，科室负责及时总结，并向医务部提交总结报告，医务部召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。
第八条 科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。
13临床“危急值”管理制度
第一条 所谓危急值，是指某些可能严重影响患者健康甚至导致死亡的异常检查结果。
第二条 各医技检查科室人员，必须知晓本科室的危急值报告项目及内容，有效识别和确认危急值，发现之后，须立即电话通知患者的主管医生或护士先行应急处置，随后按正常程序发送书面医技检查报告。
1.通知科室的工作人员在检查科室危急值报告登记本上记录检查日期、患者姓名、ID号、检查项目及结果、报告人、报告时间、接电话的医生或护士姓名。 2.护士接到危急值报告复述确认无误之后立即报告患者的主管医生或值班医生，接报告人必须规范、完整、准确地在临床科室危急值报告登记本上记录接收日期、报告时间、患者姓名、ID号、床号、检查项目及结果、记录人姓名、主管医生姓名、处置情况等。
3.经治医生或值班医生接到危急值报告后，根据病情进行处置，并在病历中记录处理情况。
第三条 各检查科室在征求临床医生意见的基础上，列出本科的“危急值报告范围”，并根据需要，不断完善。
第四条 各相关职能部门每年至少一次对危急值报告制度的有效性进行评估。
14抗菌药物临床应用管理制度
一 、成立抗菌药物临床应用工作组，负责制定抗菌药物供应目录和抗菌药物临床应用相关技术性文件，并监督实施；对抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施；对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对公众合理使用抗菌药物宣传教育。
第二条 开展抗菌药物临床应用基本情况调查，对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额、使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、门诊抗菌药物处方比例，填写《抗菌药物临床应用基本情况调查表》，并按要求上报。
第三条 实施抗菌药物分级管理
1.明确抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。
2.医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，具备医师职称的授予一线抗菌药物处方权，主治医师职称的授予二线抗菌药物处方权。
3.医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。
4.紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。
5.药学部人员进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训，经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物调剂资格。
6.感染控制科检查每季度围手术期用药，反馈给药事管理与药物治疗委员会，督促整改抗菌药物分级管理制度及超常预警制度。
7.医务部定期组织门诊处方检查（门、急、妇、儿），对不合格处方发整改通知，对屡次违规的医生追踪监测、处理。
第四条 抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，住院患者抗菌药物使用率不超过60%；门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下。
五 、开展抗菌药物临床应用与评估，定期开展抗菌药物临床应用检测，分析我院及临床各科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁适应症超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，要及时上报院领导。
15手术安全核查制度
第一条 手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
第二条 本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 第三条 手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 第四条 手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
第五条 实施手术安全核查的内容及流程。
1.麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
2.手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
3.患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
4.三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
第六条 手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
第七条 术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
第八条 住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
第九条 手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
第十条 医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。 16临床输血管理与审核制度
第一条 为了加强和规范医院临床输血管理，确保临床输血安全和输血质量，根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》和《医疗机构临床实验室管理办法（2012）》、《国家献血管理规定》和《国家采供血机构检查验收实施细则》等法律法规的规定，并参照国家和国家《三级综合医院评审标准》制定本办法。
第二条 临床医护人员应执行输血有关法律、行政法规、规章及诊疗规范。 第三条 临床输血管理委员会定期召开输血工作会议，对医院成份输血和自身输血情况、输血安全、输血指征符合率进行分析，分析结果及时回馈给临床科室，对血液制品使用不当的临床科室提出指导性建议。
第四条 输血管理委员会定期开展对各临床科室及医师合理用血情况的评价，评价结果与科室质量管理和医师个人业绩考核挂钩。
第五条 输血科应对临床医护人员及从事临床输血相关工作人员进行输血相关的法律、法规和规范的教育与培训，并做好记录。未经临床输血培训的人员不得从事与临床输血相关的工作。
第六条 输血科人员须具有国家认可（或经当地卫生行政部门认可）的卫生专业技术资格证书，经过输血专业知识和技能培训并合格后方可上岗。 第七条 取得《医师资格证书》的临床执业医师，须经医院组织的输血培训合格后，由医务部授权方可开展临床输血工作。每年至少培训一次，每次培训时间不得少于8学时。
第八条 新入院医护人员和其他从事输血相关辅助工作的专门人员必须要经过临床输血培训，培训时间不得少于4学时。
第九条 医学生、进修人员入院教育培训必须包括临床输血知识，在带教教师指导下从事临床输血相关工作。
第十条 输血前检查包括：
1.输血相容性检测：ABO血型鉴定、RhD血型鉴定、不规则抗体筛查和交叉配血试验。
2.输血传播性疾病筛查（乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病毒抗体）。 3.根据输血目的，做相应血常规、出凝血时间、血浆蛋白等化验检查。 第十一条 首次输血患者必须进行输血前检查，间隔三个月输血应重新进行输血传播性疾病筛查。有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者，每次输血前都应进行不规则抗体筛查。
第十二条 手术患者、待产孕妇和有创诊疗操作原则上应将血型测定作为入院常规。内科住院、门急诊可能需要输血的患者也应提前进行血型测定，确保意外大出血时输血治疗的及时和安全。
第十三条 临床医师、麻醉医师、输血科医技人员等应严格掌握术中输血适应证，科学、合理、安全、有效输血。麻醉医师在术前访视患者时，应认真核查《输血治疗知情同意书》、输血前检查等备血情况，对于违反规定的应当提醒患者主管医师及时备血。手术医师、麻醉医师和手术室护士三方应认真执行
手术安全核查制度，对术前备血进行核查，对输血患者的血型、用血量进行核对、确认，并在《手术安全核查表》上签名。
第十四条 决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属告知输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能，双方在《输血治疗同意书》上签名。无家属签名的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。《输血治疗同意书》应归入住院病历。
第十五条 严格执行临床用血审核制度。
同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。
同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。
同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部批准，方可备血。
（以上规定不适用于急救用血，但急救用血后应按照以上要求及时补办审批手续。大输血申请单一式两份，一份附病历保存，另一份由输血科保存。） 第十六条 择期手术或常规输血时，由医护人员或专门人员将《临床输血申请单》和受血者血样至少于预定输血日期前1天送输血科备血，大输血或特殊情况输血（稀有血型）应至少提前3天备血，交接双方核对后签名。《临床输血申请单》填写不符合规范或输血适应症掌握不严格的，输血科人员有权拒收，并通知主管医师。医院临床输血申请单审核合格率应达到100%。
第十七条 对于Rh阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。
第十八条 为满足患者紧急输血的需要，已经递交临床输血申请单的手术患者在术中用血超量时可以电话申请再次输血，临床输血申请人必须如实报告以下内容：申请时间、申请科室、患者姓名、住院号/门诊号、血型、成份、血量、申请人等。输血科（血库）人员应当详细记录、签名并存档备查；临床科室取血时要携带再次输血申请单。
第十九条 手术预约时间改变或患者抢救无效死亡，申请输血的经治医师或主治医师应在血液出库前及时通知输血科更改预约或取消申请。输血科工作人员应在原输血申请单上记录并签名备查。
第二十条 血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。医师应当严格掌握输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自身输血等，提倡互助献血。医院全血和成份输血适应症符合率≥90%。 第二十一条 经治医师应积极向输血患者宣传无偿献血、自身输血和亲友互助献血相关知识。在血液供应紧张时，在保障紧急用血的前提下，要优先保障危重患者、持有无偿献血证书和亲友互助献血患者的临床用血。
第二十二条 对于择期手术患者，经治医师要动员患者进行自身输血，双方签订《自身输血治疗知情同意书》。
第二十三条 输血的数量和种类取决于患者对血液成分的恢复能力，取决于输用成分血的寿命，取决于病情需要，对可输可不输的患者坚决不输，禁止输安慰血。