第二十四条 输血科应建立血液标本管理制度，规范标本的采集、送检、登记、核查、保存等流程，防止标本发生差错。患者标本信息应当具有唯一性。 第二十五条 确定输血后，医护人员应当面核对患者姓名、性别、年龄、住院号（门诊号）或ID号、科别（病房/门急诊）、床号、血型、血液品种和血量，核对无误后方可采集血样。血样一般采3ml抗凝血；申请血量大于1600ml时采6ml抗凝血。采集血样时禁止直接从输液管或正在输液的一侧肢体采集血液。
第二十六条 输血患者血型鉴定和交叉配血不得同时使用一个血液标本。住院后应先进行血型鉴定，需要输血时再另外采集交叉配血血样。紧急输血患者采集血样时医护人员要两人核对相关信息，并在临时医嘱单上双签名。 第二十七条 血样采集后，由医护人员或专门人员将受血者血样和临床输血申请单在输血前一天（紧急输血除外）送交输血科，交接双方核对无误后双签名。
第二十八条 输血科根据临床输血申请情况可提前进行配血。配血标本必须是在输血前3天之内采集的，超过3天必须重新采集，同时进行不规则抗体筛查。
第二十九条 输血科要建立输血前检验和核对制度。逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正反定型）和受血者RhD血型，正确无误后方可进行交叉配血。
第三十条 抗体筛查交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质试验方法，不能单独采用盐水法配血，避免不规则抗体漏检。
第三十一条 两人值班时，配血试验由两人互相核对，双查双签名；一人值班时，操作完毕后，自己复核并签名，填写配血试验结果。
第三十二条 交叉配血报告单的内容应当包括： 实验室名称、科别、患者姓名、性别、年龄、住院号（门诊号）或ID号、患者ABO、RhD血型；血液的种类、数量、血袋编号和供者ABO、RhD血型；检验项目、检验结果和异常结果提示；操作者姓名、审核者姓名、取血者姓名、交叉配血时间、报告时间；其他需要报告的内容。
第三十三条 配血合格后，输血科人员应及时通知临床用血科室，由医护人员凭取血单到输血科取血。取血单应当详细注明患者姓名、科别、住院号（门诊号）或ID号、ABO和RhD血型、不规则抗体筛查结果、血液信息、医师签名、日期等。取血时必须由医务人员携带专用保温箱取血。
第三十四条 取血与发血的双方必须同时核查取血单、交叉配血报告单上的患者信息和血袋上的血液信息，包括：患者姓名、性别、住院号（门诊号）或ID号、科别（病房/门急诊）、床号、血型、供血者血袋编码、血型、血液量、采血日期、有效期及配血试验结果，以及观察保存血的外观和内容物等，核对无误后，双方签名发出。严禁不合格的血液出库。
不合格血液的判断标准：标签破损，字迹不清；血袋有破损、漏血；血液中有凝块；血浆呈重度乳糜状或暗灰色；血浆有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；红细胞层呈紫红色；血液过期或采血袋超过有效期以及血液成分与标签标识不一致等其他须查证的情况。
第三十五条 血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2～6℃冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。
第三十六条 输血科应有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程，并进行监管。对临床输血过程中存在的问题和缺陷应持续改进，并有记录。
第三十七条 血液制剂放在室温下不得超过30分钟，取回的血液应按照相关要求尽快输用。临床用血科室不得自行贮血，暂时不输注的血液应保存于输血科输血专用冰箱中，直至输血前取走。
第三十八条 输血前由两名医护人员核对输血记录单（交叉配血报告单）及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液质量是否异常，执行双人双核对、双签名制度。
第三十九条 输血时，由两名医护人员核对患者姓名、性别、年龄、住院号（门急诊号）或ID号、病室、床号、血型等，确认与输血记录单（交叉配血报告单）相符，并再次核对血液后进行输注。
第四十条 输血前用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，确认静脉通路通畅。输血器必须具备过滤功能，符合国家相关标准，“三证”齐全，至少每12小时更换一次。
第四十一条 输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋继续输注。 第四十二条 输血过程中应先慢后快，根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察患者有无输血不良反应。重点监测以下几个阶段：开始输血前；开始输血后15分钟以内；输血过程中至少每小时一次；输血结束后4小时。 第四十三条 输血当天相关病程记录内容应完整详细，至少包括输血原因、输注种类、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应以及输血后疗效评价情况等。输血记录单（交叉配血报告单）上应注明输血开始和结束的时间，并有两位输注核对者的签名。
第四十四条 血液输注完毕，废血袋应返回输血科，输血科按照相关规定予以处理，并记录。
第四十五条 输血科应制定控制输血感染的方案，并对实施情况进行记录。制定输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。
第四十六条 血液输注到患者体内之前发现血液质量问题应及时返回输血科。
第四十七条 临床输注过程中由于违反操作规程而发生的不良事件应通知输血科，并报告医务部，经调查核实，按照相关规定处理。
第四十八条 疑为溶血性或细菌污染性输血不良反应时，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，立即通知值班医师和输血科值班人员，并及时报告上级医师，按照《临床输血技术规范》要求及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。并做好以下核对检查：
1.核对用血申请单、血袋标签、交叉配血实验记录；
2.核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛查及交叉配血实验（包括盐水相和非盐水相实验），用保存于冰箱中的受血者与供血者标本、新采集的受血者标本、血袋中的血标本重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体及交叉配血实验。
3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；
4.立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白实验及检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；
5.如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验； 6.尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白含量；
7.必要时，溶血反应发生后5—7小时测血清胆红素含量。
第四十九条 输血不良反应发生后，临床医师应逐项填写《患者输血不良反应回报单》相关项目，并及时送输血科（血库）查找原因。输血科（血库）需进行相关实验室检查，填写《患者输血不良反应回报单》相关项目，并向临床反馈意见。对怀疑输入了可能有传染性疾病血液的患者应有随访，并记录，具体由主管职能部门监管。需要对血液进行封存保留的，输血科负责血液封存和保管。
第五十条 输血科每月统计输血不良反应发生率，年终统计分析全年输血不良反应发生率，逐月逐年上报医务部。
输血不良反应发生率=（发生输血不良反应的出院患者人次/同期接受了输血的出院患者人次）×100%
第五十一条 发生严重的溶血性或细菌污染性输血不良反应时，由医务部、用血科室、输血科共同调查处理，并按照相关规定向上级卫生行政部门报告。发生输血传播性疾病后，输血科立即封存供、受着血样，并按法定传染病报告制度执行。
第五十二条 成分输血的优点：一血多用，节约用血，制品浓度与纯度高，疗效好，最大限度地减少输血不良反应及输血传染病。
第五十三条 成分输血的目的： 1.补充血容量，可以输用白蛋白；
2.补充携氧能力可输用去白红细胞悬液、洗涤红细胞等；
3.补充凝血因子可以输用新鲜血浆以及冷沉淀；纠正血小板数量减少或功能障碍性出血，可输用血小板；
4.纠正免疫功能不全，可以输用转移因子、干扰素和丙种球蛋白等。 第五十四条 临床科室、输血科和麻醉科应开展自身输血，自体血回输率不低于25%。对于择期手术患者，如果患者体质符合标准，要动员患者进行自身输血，具体包括：
贮存式自身输血：由输血科负责采血和贮血，并制定相关流程和指南，经治医师负责输血过程的医疗监护；
急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压：由麻醉科医师负责实施自身输血医疗技术，并制定相关流程和指南。
第五十五条 临床科室每年12月份根据科室用血情况及预增加手术量和新开展的新技术、新业务据实上报科室年度用血计划至输血科。
第五十六条 输血科负责对临床科室用血计划审核，并根据临床科室用血计划制定年度临床采供血计划、临床成分输血率和自体血会输率目标，上报临床输血管理委员会。
第五十七条 对血液质量不符合标准的血液，输血科应及时按照相关规定处理。
第五十八条 超过保质期的血液由输血科按照血液报废相关规定进行报废。
第五十九条 血液发出后一律不得退回。各种原因导致的没有输注的血液一律作为报废血液按照相关规定处理，以确保输血质量和输血安全。
第六十条 临床输血管理委员会负责各临床科室成份输血、输血指征符合率、自体血输血率、输血安全等的考核，并对全院和各科室的合理安全用血情况进行通报、奖惩和公示。
第六十一条 输血科负责临床使用全血、成分血的审核和发放，并每月抽取50份输血病历进行检查，按月、季度、年对临床各科室和全院合理安全用血情况进行统计并上报输血管理委员会。
第六十二条 输血科负责对医生法规知晓情况进行考核，重点考核医生对成份输血指征、各种成份血的作用和适应症的掌握情况。
第六十三条 每月自体输血率（与手术科用红细胞成分血量比）未达到25%的手术科室，绩效考核扣3分。
第六十四条 每季度输血科检查的输血病历缺输血知情同意签署、输血前评估、输血疗效评估、输血不良反应记录、大输血申请单（大输血病历）以及输血申请单中缺输血前传染病检查、血型填写错误、输血前输血相关血液指标检查等任何一项，绩效考核每份病历扣0.5分。
第六十五条 输血病历中输血指征不符合（以病历记载内容为准），绩效考核每份扣0.5分，无指征输血（以病历记载内容为准），每份绩效考核扣1分。 第六十六条 急诊患者大输血申请单未及时补办的，每份扣0.5分；大输血申请单在输血科催促2次以上（包括2次）仍未补办的，绩效考核每份扣1分。 第六十七条 自体输血率达标科室绩效考核加1分；病历记录完整，输血申请单记录填写准确完整，绩效考核加0.5分；亲友互助献血量达到科室用血量的35%，绩效考核加1分。
第六十八条 择期手术患者在未请血的情况下上手术，绩效考核每例扣1分；用血评估不足，实际用血量超出请血量的50%，绩效考核每例扣0.5分。 第六十九条 发生输血不良反应未及时报告者，输血科或机关从其他方面得知，绩效考核扣1分；造成严重后果的按相关规定处理。 17信息保密制度
第一条 建立密码共设协管制度
1.HIS系统服务器操作系统密码，由院长、医务部和信息科专职人员共同设置并定期更改，保证信息科单人无法擅自进入服务器。
2.HIS系统数据库密码，由院长、医务部和信息科专职人员共同设置并定期更改，确保信息科单人无法擅自登入HIS系统数据。
第二条 建立调用敏感数据申报制度
1.药学部工作人员调用药品销售（科室、医技）相关报表，由药学部主任负责确认每个工作人员具体调用范围，以书面形式提出申请，经院长审批后，交由信息科授予相关权限。如申报批准授予权限后发生数据泄露，由药学部负责人解释及承担责任。
2.其他科室工作人员无权调用敏感数据，不得以任何理由要求信息科授予相关权限。如有发生，信息科有权拒绝授予并报告院长。
3.网络管理员不得利用职务之便为他人提供统方信息，一旦发生将严肃处理。
第三条 建立机房准入制度
确需进入信息机房参观的非本科室工作人员，必须经院领导批准后可入内参观，进入信息网络机房后必须听从网络管理人员的安排。
第四条 签订信息安全保密协议书
1. 医院同HIS厂家签订信息安全保密协议书，约束HIS厂家泄露信息。 2. 同厂家工程实施人员签订信息安全保密保证书，约束实施人员不泄露信息，如有发生，由HIS厂家承担全部责任。
3. 信息科和HIS厂家双方共同对现有医生、护士工作站及药库、药房子系统进行清查，凡涉及敏感数据项，在不影响正常工作的前提下，予以屏蔽。 4. HIS厂家负责监督信息科，取消信息科授予敏感数据权限的功能，并由HIS厂家出具相关证明。
5.为保障本实施办法的有效执行及公证严明，本实施办法由院方及第三方厂家共同负责监督落实。
18分级护理制度
第一条 特级护理
1、医嘱开特级护理，应具备以下情况之一： ①病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； ②重症监护患者； ③各种复杂或者大手术后的患者； ④严重创伤或大面积烧伤的患者； ⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； ⑥实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者； ⑦其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 2、特级护理患者的护理措施包括以下要点： ①严密观察患者病情变化，监测生命体征； ②根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；③根据医嘱，准确测量出入量； ④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； ⑤保持患者的舒适和功能体位； ⑥实施床旁交接班。
第二条 一级护理
1、医嘱开一级护理，应具备以下情况之一： ①病情趋向稳定的重症患者； ②手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； ③生活完全不能自理且病情不稳定的患者； ④生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
2、一级护理患者的护理包括以下要点： ①每小时巡视患者，观察患者病情变化； ②根据患者病情，测量生命体征； ③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； ④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； ⑤提供护理相关的健康指导。
第三条 二级护理
1、医嘱开二级护理，应具备以下情况之一: ①病情稳定，仍需卧床的患者； ②生活部分自理的患者。
2、二级护理患者的护理包括以下要点： ①每2小时巡视患者，观察患者病情变化； ②根据患者病情，测量生命体征； ③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； ④根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； ⑤提供护理相关的健康指导。
第四条 三级护理