骨科操作常规 第一节 骨牵引
一 定义：直接固定到骨骼上施行的牵引。
二 器材：穿刺针和牵引弓及其它牵引装置。穿刺针有克氏针和斯氏 针之分。克氏针细，光滑，容易穿过骨质，软组织损伤和感染的几率 相对较低，但如牵引弓选用不当，会造成旋转，对骨质疏松患者有切 割作用，应选用张力性牵引弓与之相匹配；斯氏针相对较粗，分为光 滑和带螺纹两种，不需张力性牵引弓便可保持稳定性。
三 穿针原则：术前征得患者同意，签手术知情同意书；熟悉穿针部 位的神经血管走行。在有重要结构的一侧穿针，这样可以较大的控制， 避免损伤这些结构。比如在尺骨鹰嘴，可以在内侧进针防止尺神经损 伤。
1 皮肤准备：注意防止感染，遵循无菌操作原则，通常使用碘酒、酒 精消毒皮肤。
2 麻醉：完全将骨膜阻滞是困难的，应用1%利多卡因局部浸润麻醉 皮肤、皮下，接着穿入骨膜下，注入足量麻药，如果在穿刺过程中感 到疼痛，可加用麻醉剂。穿入一半后，估计出针部位，麻醉对侧。但 对于穿刺要穿过两块骨者，在骨间的骨膜麻醉是不可能的，要事先告 知患者，提前告诉患者可能会有疼痛，一旦穿刺完成，疼痛就会停止。 3 皮肤切口：穿针前，应用11#刀片预先做一小切口。如果让针直接 穿过皮肤，紧张的皮肤贴在针上容易感染。如果针眼处脓肿形成，扩 大切口引流。在针眼处应用安息香碘酊增加皮肤和金属之间的粘附 性，可减少针道感染的发生率，另外每日应对孔周围进行酒精消毒。 尽量使用手摇钻而不是动力钻 虽然动力钻速度快，但术前准备费时， 而且速度快，产热容易在针插入时造成骨坏死，在钻孔时，手臂一定 不能晃动，否则会造成患者疼痛加剧。
4 穿刺针：最好位于干骺端 斯氏针一般不用于厚的皮质骨。注意要 防止骺板损伤，否则会造成骨骼生长停滞。比如在胫骨结节处，小于 14岁的女孩和小于16岁的男孩，骨骺板呈开放状态，如在此穿针， 容易损伤骺板。因此对这类年轻患者多用股骨远端牵引。理想的穿针 是只穿过皮肤、皮下和骨骼，避开肌肉和肌腱。不要破坏骨折血肿尽 量不要将穿刺通过骨折的血肿，否则就等于人为的变骨折闭合为开放 状态。不要穿入关节 不要将穿刺针穿入关节内，否则会造成化脓性 关节炎的发生。在股骨远端牵引时，牵引穿刺针不要穿入髌上囊。 5 其它注意事项：在穿刺过程中针不要弯曲；选择合适的牵引弓；加
紧穿刺针防止产生滑动和旋转，造成金属腐蚀和骨切害割；牵引的力 线于骨折端近端的纵轴一致；牵引重量在上肢为体重的1/12，下肢为 体重的1/9-1/7；在牵引的一到两周内经常测量肢体的长度和X线检 查，及时调整牵引重量，争取在一到两周内调整好等。 四 常用部位骨牵引：
1 胫骨结节：胫骨结节向后一横指，在其平面下部，由外向内穿针。 2 跟骨：外踝上缘2cm或内收肌结节上2横指处，由内向外穿针。 3 股骨下端：髌骨上缘2cm或内收肌结节上2横指处，由内向外穿 针。
4 尺骨鹰嘴：由鹰嘴尖端向远端1.5横指处，由内向外穿针。 5 指骨：指骨远节基底远侧。
6 颅骨：双侧外耳道经顶部的连线与两眉弓外缘向枕部画线的交点。
第二节 皮牵引
一 定义：是指通过在皮肤上粘贴胶布等来牵引的一种方法。
二 牵引机制：将胶布和皮肤之间的摩擦力通过浅筋膜、深筋膜及肌 间隔等传导到骨骼上。
三 牵引方法：胶布宽度为肢体最细周径的一半，上端在骨折部位， 下端超过肢体远端10cm。亦有特制的泡沫塑料带牵引。
四 注意事项：适用于儿童、老人或作为一种最初的、暂时的治疗手 段；仔细检查牵引处皮肤，去除污物；保护骨突起部位，避免胶布粘 贴骨突起；最大牵引重量一般为5kg，具体因人而异；抬高患肢，防 止水肿；每天检查肢体长度，调整牵引力度。
第三节 石膏固定
一 定义：熟石膏撒在绷带上做成石膏绷带，温水浸泡后聚合，放 热量。热量产生的多少与石膏固定的强度和硬度，在石膏聚合过程中， 如果活动将影响交锁的过程，可使石膏固定力量减少77%。石膏聚合 过程发生在石膏乳脂状期，开始变得有点弹性，逐渐变干、变亮。石 膏干化的过程和环境的温度、湿度及通风程度有关。厚的石膏干化过 程更长些，随着干化过程的进行，石膏逐渐变硬。
二 适应证：用于骨折，脱位，韧带损伤和关节感染性疾病，用来缓 解疼痛，促进愈合。用于稳定脊柱和下肢骨折，早期活动。用来稳定 固定关节，改善功能，比如桡神经损伤引起的腕下垂等；矫正畸形。 比如用于畸形足和关节挛缩的治疗；预防畸形，用于神经肌肉不平衡 和脊柱侧凸患者。 三 原则：尽管石膏作为广泛应用的一种治疗方法已经有100多年的
历史了，但不能把它看做是万能的。石膏固定的原则有二：
1 三点固定原则：术者在肢体的两端用力塑形，第三个点则位于石膏 定点的对侧。骨膜和其他软组织一般要求位于石膏夹板的凸侧来增加 石膏的稳定性。
2 水压原则：如果一桶水放在一个坚硬的容器内，容器可克服水的重 力而保持水的高度不变。在胫骨骨折时，如果石膏强度足够的话，那 么在复位固定后，利用水压原则，长度就不会丢失。
四 注意事项：内置薄层内衬，保护骨突起部位；水温适宜，一般以 25-30℃最佳；待气泡完全停止排逸再排水，手握石膏绷带两端向中 间挤，减少石膏丢失；石膏绷带贴着肢体向前推缠，边缠边抹，松紧 适宜；100-90°方法：如果欲将关节固定于90°屈曲位，则绑缠石膏 时应屈曲100°，塑形前将其恢复至90°；石膏厚度根据石膏绷带质 量和性能而定，应掌握厚薄适宜；石膏固定应包括邻近上下关节，避 免过长或过短；如胫骨骨折后石膏固定，应包括踝关节；留出肢体末 端观察血液循环；一般固定关节于功能位，如髋人字石膏固定，个别 骨折为了防止复位后再移位，需要将关节固定于非功能位，但在2周 左右初步愈合后，需要及早改为功能位固定；石膏固定完毕，需在石 膏上注明骨折情况和固定日期；交待患者注意事项，患肢抬高，锻炼 未固定的关节、肌肉功能。如出现肢体肿胀、疼痛、麻木或感觉异常， 及时随诊。
第四节 夹板固定
一 脊柱急诊用夹板:脊柱损伤患者在搬动之前应该用一块适当厚度 的木板放在患者躯干背侧。对于颈椎损伤患者，颈部两旁需要放置两 块沙袋，用毛巾或毛毯包绕，然后用系带经过前额将沙袋固定在背侧 木板上。这样，头、颈和木板在活动时就构成一个整体。也可选择合 适型号的颈托。要警惕神经源性休克发生的可能，一旦发生，应立即 抬高木板的下端，以改善静脉回流。但是如果证实有颈椎骨折，通常 需牵引。牵引的方向取决于损伤的情况。如果没有脱位，一般采用中 立位或轻度后伸位牵引。
二 上肢夹板：首先取下患肢的戒指，否则会影响X线质量，而且一 旦肢体肿胀，戒指就很难去掉。
1 “8”字绷带/夹板：主要用于锁骨骨折；应用：通常采用普通绷带 或石膏绷带经两侧肩关节、腋下和颈背侧作“8”缠绕即可，也可使 用由专业厂家生产的“8”字锁骨绑带。注意：在腋窝处放置衬垫， 防止皮肤出汗溃烂。“8”字绑带不要太紧，防止腋窝或锁骨下动脉受 压。2周后鼓励患者肩关节活动预防肩关节僵直。
2韦尔波（Velpeau）绷带和悬吊-包裹绷带：应用于肩关节脱位、肱 骨近端骨折和肱骨骨折；韦尔波绷带悬吊包裹绷带；每种类型的绷带 都可用一薄层石膏覆盖，防止绷带松开。注意：腋窝和上肢与胸壁之 间放置衬垫，防止皮肤出汗、溃烂。注意腕和手指功能锻炼，防止僵 直。
3 充气夹板：可在急诊情况下固定远端肢体。充气夹板不应单次长时 间使用，否则会造成皮肤出汗溃烂。 三 下肢夹板：
1 托马斯（Thomas）夹板：用于股骨干骨折和少数的关节损伤，骨 牵引等。理想的托马斯夹板是用一个比大腿近端周径稍大的环形或半 环形夹板。夹板上端至坐骨结节，下端至踝关节上方作对抗牵引。注 意：固定不要超过2小时，防止踝关节处系带造成皮肤缺血坏死。 2 琼斯（Jones）压力夹板：用于急性膝关节损伤和急性踝关节损伤。 首先要将患肢从脚趾到腹股沟处缠绕棉花，接着加用一层弹性绷带。 在患肢的后方，内外侧放置适当长度的石膏夹板，将踝关节固定在中立位，内、外侧夹板将膝关节固定在需要屈曲的角度。注意不要将石膏夹板重叠。注意：不要将系带系的太紧，否则会引起静脉回流障碍，引起肢体肿胀和循环问题。
3 短腿或改良的琼斯压力夹板：用于踝关节和足的急性创伤，如：踝 关节扭伤、跟骨骨折和其它足部外伤。与琼斯压力夹板应用方法基本 相同，长度不超过胫骨结节。注意事项同琼斯压力夹板。
四 其它急诊夹诊：临床规范用夹板 可作为一种暂时的固定措施，可 应用枕袋夹板、硬纸板、杂志或木板用于四肢固定。注意要避免引起 循环血供受阻，保护骨突起。闭合性骨折在固定前要先复位，恢复力 线；开放性骨折，也应恢复大体力线，无菌条件下检查伤口并包扎后 再固定。对有骨端外露的，用盐水纱布覆盖后再固定。
第五节 支具治疗
一 作用：防治畸形；制动；稳定关节；有利于功能锻炼。 二 常用支具： 1 上肢常用支具：
腕托：稳定腕关节。在腕托基础上附加弹性装置，使手指或腕关节 被动伸直，可用于伸肌瘫痪患者的功能锻炼。 对掌支具：制动拇指于对掌位。 2 下肢常用支具：
长腿支具和护膝装置：稳定膝关节，防止畸形。 踝足支具：稳定踝关节，防止畸形。
病理鞋：矫正足部畸形，稳定踝关节，补偿下肢短缩。 3 脊柱常用支具：
颈椎支具：常用塑料围领或头颅环装置，用于颈椎骨折脱位，颈椎 不稳或颈椎术后固定。 胸腰椎支具（Boston支具）：常用硬塑料制作，用于脊柱侧弯矫形] 或脊柱术后维持脊柱稳定性。 颈-胸-腰支具（Milwaukee支具）。
第六节 外固定架技术
一 定义：将骨折的远近端用骨针或钉穿过，在皮肤外将穿过骨折两 端的骨针固定在外固定架上，从而达到使骨折对位和固定的目的，即 外固定架技术。
二 作用：能保持骨折端的良好对位；可牵开骨折两端以延长肢体； 可利用加压技术，促进骨折愈合；可以纠正早期的成角畸形与旋转畸 形。
三 适应证：开放性骨折及开放性骨折病人的转送，方便伤口处理； 治疗骨折不连；肢体延长术；多段骨折；不稳定的粉碎骨折；关节融 合术。
四 种类：单边式半针外固定架；双边式骨外固定架；四边式骨外固 定架；半环、全环与三角式骨外固定架。
五 使用方法：熟悉解剖，避免损伤理要血管与神经；严格无菌操作， 针口处应用酒精敷料或1：1000洗必泰敷料包扎；慎选穿针的粗细及 穿针部位，不能离骨折端太近或太远；穿针在局麻下进行，穿针时宜 使用慢速钻进针；应每天检查外固定架连接部位有无松动以及针眼处 有无感染；根据骨折情况，指导病人早期进行功能锻炼。
第七节 内固定技术
一 定义：在骨折应用广泛，主要应用于治疗各种四肢、骨盆骨折及 脊柱疾患的前后路内固定。
二 骨折常用内固定物的种类及适应证： 1 螺钉：
种类：包括：普通螺钉；加压螺钉；生物可吸收螺钉。
适应证：常与接骨板联合应用，固定各种骨折、少数情况下，单独 应用就能达到稳定骨折的目的，获得满意的效果，如内踝撕脱骨折、 肱骨内髁骨折等。 2 接骨板：
种类：普通接骨板，种类较多，多为钴铬合金制成；加压接骨板。