适应证：根据骨折的部位、程度、形态等不同情况，选择合适的接 骨板进行固定。骨折线两端分别以2-4枚螺钉固定，且应离开粉碎 性的骨折线，螺钉必须穿过两侧的骨皮质。 3 髓内针： 种类：“V”形与梅花形髓内针；带锁髓内针；弹性髓内针；加压 髓内针。
适应证：应用于治疗各种长管状骨的新鲜骨折、骨折延迟愈合、不 愈合、畸形愈合，以及病理性骨折，另外也适用于良性骨肿瘤切除 术后须行大块植骨的患者。
4 不锈钢丝：主要用于治疗髌骨、尺骨鹰嘴、股骨大转子等骨折、行 钢丝张力带内固定，还可用于捆绑粉碎性骨折。
5 骨圆针：选择各种粗细不同的骨圆针，用于治疗各种掌骨和指骨骨 折以及不适宜用螺钉固定的骨碎片，粗的骨圆针可用于骨牵引。 三 脊柱内固定器械：
1 脊柱前路内固定器械及适应证：
种类：前路内固定物包括各种前路钢板、椎体螺钉、椎间融合器、 人工椎体等。
适应证：适用于治疗脊柱骨折前方减压后、椎体肿瘤切除术后、前 路椎间盘节除术后、前方植骨不稳定以及脊柱畸形矫形等的内固 定。
2 脊柱后路内固定器械及适应证：
种类：种类繁多，主要有：椎弓根螺钉、椎弓根钩以及各种撑开、 加压系统。目前我院常用的脊柱内固定器械包括 Tsrh器械Cdh 器械、Isola系统、USS器械、Socon器械、RF器械、Mossmiami 器械等。
适应证：主要用于脊柱畸形的矫正、脊柱结核、脊柱肿瘤、脊柱骨 折以及脊柱不稳定的内固定治疗。
第八节 关节穿刺及引流技术
一 定义：关节穿刺及引流是一项有创检查和治疗的方法，在局麻下 进行，需根据需要准备不同型号的穿刺针，套管针及注射器，在严格 无菌操作下进行。
二 适应证：四肢关节积液，积脓须行关节腔穿刺抽液检查或引流， 或注射药物进行治疗；需行关节腔造影术以了解关节软骨或骨端的变 化。
三 各关节穿刺部位及方法：
1 肩关节穿刺术：患肢轻度外展外旋，肘关节屈曲位，于肱骨小结节
与喙突之间垂直刺入关节腔。也可以从喙突尖下外侧三角肌前缘，向 后外方向刺入关节腔。
2 肘关节穿刺术：肘关节屈曲90°，紧依桡骨小头近侧，于其后外 方向前下进针。也可在尺骨鹰嘴顶端和肱骨外上髁之间向内前方刺 入。还可经尺骨鹰嘴上方，经肱三头肌腱向前下方刺入关节腔。 3 腕关节穿刺术：经尺骨茎突侧面下方，垂直向内下进针，也可在桡 侧进行，但需注意避免损伤桡动脉。
4 髋关节穿刺术：在髂前上棘与耻骨结节连线的中点，腹股沟韧带 下2cm，股动脉的外侧垂直进针，也可取下肢内旋位，从股骨大转子 上缘平行，经股骨颈向内上方刺入。
5 膝关节穿刺术：髌骨四周无重要血管和神经，均可穿刺，标准穿刺 点在髌骨外上方及髌骨内外侧下方，可通过此三点做穿刺及经套管针 安置引流冲洗管。
6 踝关节穿刺术：紧贴内外踝尖部，向内上方进针，经踝部与相邻的 距骨之间刺入关节腔。
四 操作注意事项：应边进针，边回抽，如抽到新鲜血液，应退针少 许，改换穿刺方向再进针；对抽出的关节液作肉眼观察，各种镜下及 细菌培养检查；关节腔有明显积液者，应尽量抽尽积液，局部加压包 扎，适当予以固定；关节腔内注射激素不应超过3次。
第九节 局部注射疗法
一 定义:即我们常用的局部封闭疗法，有消炎止痛作用。
二 适应证：肩周炎；网球肘；腰3横突肥大综合征；其它部位的筋 膜炎；腱鞘炎；棘间韧带炎；各关节韧带的急慢性损伤。
三 使用药物的方法：得保松（缓释激素）1ml+2%的普鲁卡因2ml， 严格无菌条件下局部注射，注射部位及进针深度非常重要，要准确的 将药物注射到炎症部位。
四 注意事项：注射当天局部避免洗浴；每一部位注射不应超过3次； 严重糖尿病患者应严格控制适应证，以免引起感染；注射局部皮肤有炎症时禁止注射；注射过程中避免损伤周围的血管神经。
第十节 骨科常用微创技术
一 椎间盘镜下椎间盘切除术： 1 定义：椎间盘镜下椎间盘切除术（Microendoscopic discectomy,MED） 是通过内镜，镜下进入椎管病变一侧，将突出或脱出的髓核组织摘除； 并可作椎管及侧隐窝的减压，从而直接解除对神经根的压迫而达到治 疗的目的。其总有效率为92.1%-97%。
2 适应证：诊断明确，严格保守治疗无效，伴有单侧肢体症状的腰椎 间盘突出；伴有单侧肢体症状的腰椎间盘脱出；需手术治疗的伴有同 侧侧隐窝狭窄的腰椎间盘突出。
3 禁忌证：有既往开放手术史者；有化学溶核史，或椎管内药物注射 史者；伴有中央管狭窄者。
4 手术技术：患者取俯卧位，取相应椎间隙水平有症状肢体侧旁正中 1cm处纵切口，切口长约16mm，逐层切开皮肤、皮下及腰背筋膜；用探针定位后，用扩张管依次分离肌肉并放入工作通道，连接光源及摄像系统。再次定位后，咬除部分小关节以扩大侧隐窝。将硬膜及神经根牵开后，做髓核摘除，技术同开放手术。
5 术中注意：术中在放入工作通道前后均需X线透视定位；如术中 硬膜外出血不能控制，或硬膜有较大撕裂，应转开放手术；如术中发 现硬膜或神经根粘连明显，应及时转开放手术；术中可不放引流。 6 术后注意：术后当日可佩戴支具下地；术后需佩戴支具6-8周。 二 内镜下椎间盘摘除术：
1 定义：内镜下椎间盘摘除术（Arthroscopic microdiscectomy，AMD） 是将内镜从后外侧经皮穿刺至神经根孔处的三角工作区，在镜下将髓 核摘除的微创术式，是一种镜下直视手术。
2 适应证：以一侧下肢放射痛为主要表现、严格保守治疗无效、体格 检查和影像学检查证实的腰椎间盘突出。突出不超过椎管矢状径的 50%。
3 禁忌证：既往腰椎间盘手术史；伴有腰椎管狭窄者；髓核脱出或游 离者；椎间隙严重狭窄者；有严重心理障碍者。
4 手术技术：患者取俯卧位，用局部浸润麻醉。切口取相应病变水平 同侧旁开正中线10-12cm处。在C型臂透视下，将18号针放至三角 工作区（前外侧为出神经根孔的神经根，内侧为下行的神经根和硬膜， 底边为椎间盘下方椎体的上终板），随后放入软组织扩张管及5mm通 用工作套管。先用0°镜检查套管位置，确保其位于后纵韧带下方临 近椎管的位置。然后将通用套管更换为卵圆形套管，以便能同时放入 内镜和髓核钳，依次将髓核组织摘除。最后可用30°或70°镜检查 硬膜和后纵韧带纤维。
5 术后处理：同经皮椎间盘切吸术。 三 经皮穿刺椎间盘激光减压术： 1 定义：经皮穿刺椎间盘激光减压术（PLDD， Percutaneous Laser Disc Decompression）是指用激光将变性突出的髓核组织气化，使纤维环 内压力减小，从而间接解除纤维环对神经的压迫而改善症状，总有效
率为75%。
2 适应证：诊断明确的颈胸椎间盘突出，严格保守治疗无效者。 3 禁忌证：T1至T5水平的胸椎间盘突出；椎间盘脱出或游离；既往 相同间隙手术史；伴有椎管狭窄者。
4 手术技术：手术均用局部浸润麻醉；对颈椎间盘突出，体位选仰卧 位。选症状重的一侧做进针点，进针间隙为颈动脉与颈前肌及气管和 食管之间。探针到达椎前间隙后，前后位及侧位透视，并将探针插入 病变间盘。随后沿导针放入套管，退出探针，放入光导纤维。不同类 型激光的脉冲和频率各不相同；对胸及腰椎间盘突出，应选俯卧位， 进针占为后外侧，经过三角工作区进入纤维环。
5 术中注意：由于光导纤维末端为侧方开口，因此确保其正确方向非 常重要，以免损伤终板及神经。气化过程中产生热量较多，必须注意 降温以保护周围组织。
四 胸腔镜下的脊柱外科手术：
1 定义：胸腔镜下的脊柱外科手术（Video-Assisted Thoracoscopy, VATS）可减少术后疼痛和对通气功能的损害，减少住院时间，并且 不影响术后肩关节的活动，大多数需开胸手术的脊柱疾患皆可用此技 术替代。
2 适应证：前路脊柱松解，如脊柱侧凸和后凸的前路松解；前路骨骺 阻滞；前路胸廓成形；前路胸弯的矫形融合；胸椎结核病灶清除减压 及植骨融合；胸椎肿瘤切除；前路胸椎间盘切除；胸廓出口综合征的 第一肋切除。
3 禁忌证：心肺功能差，不能耐受单肺通气者；有肺阻塞性疾病，需 正压通气者；既往有开胸及胸廓成形手术史者。
4 术前准备：肺功能及血气检查，了解肺通气及换气情况，以确定是 否耐受单肺通气；常规胸部X线相检查，排除肺部器质性病变；手 术医师应有熟练的前路脊柱外科手术技术及大量的镜下操作经验，并 且有配合熟练的助手护士；麻醉医师会诊，准备合适大小的双腔插管； 必须有C型臂及可透X光的手术床。
5 手术技术：麻醉用双腔管全麻，使术侧肺不张，监测血氧饱和度情 况；如行松解，第一工作通道应位于6-8肋间腋后线上，其余通道在 腋前线上，相互间隔2根肋骨。如行前路侧凸矫形融合，通道应位于 肋骨小头水平，相隔2个肋间。如行病椎切除或椎间盘切除，应在病 变周围腋后、腋前线上分别做1-2个切口；通道准备好后，连接摄像、 双极电凝、吸引器，轴向切开壁层胸膜并钝性推开，显露节段血管、 间盘及椎体。如行单纯松解，无需电凝节段血管；但若行矫形或病椎
切除，则需用双极切断之。若行椎间盘切除，尚需切除相应部分肋骨 及肋骨小头。矫形及松解后的植骨融合，可镜下或通过切口切除部分 肋骨作骨源。其余操作同开放手术。
6 术中注意：体位取侧卧位，主要病变侧在上；术前用C型臂定位， 确定切口位置，进胸后镜下通过数肋进一步确定病变位置；应做好开 放手术准备，如有不能控制的出血或硬膜破裂，应及时迅速地转开放 手术；术毕应在最下外侧的切口处放置引流管，并在镜下观察其位置， 以免其进入椎间隙；关闭伤口前应让麻醉师鼓肺，检查有无肺部漏气， 并观察冲洗液中有无云雾状渗出，以确保导管无损伤。 7 术后处理：同开胸手术。
五 腹腔镜下前路腰椎椎间融合术： 1 定义：腹腔镜下的腰椎手术（Laparoscopic Lumbar Interbody Fusion） 从技术上讲，要比前路腰椎开放手术困难。它需要手术医师有大量的 前路腰椎融合手术经验，并且需要大量的动物模型和尸体上的操作。 该手术最适合于L5/S1水平病变，也适用于部分L4/L5水平病变。 2 适应证：腰椎不稳，包括退行性或医源性不稳；I度退行性或峡部 裂性腰椎滑脱；后路腰椎融合术后假关节形成。
3 禁忌证：广泛腹膜粘连；严重骨质疏松；II度或II度以上的腰椎滑 脱；骶骨倾斜度过大；盆腔血栓性深静脉炎；髂腹血管阻塞性疾病。 4 术前准备：手术前一天晚上应用硫酸镁洗肠，以减轻腹腔胀气。若 病变为L4/L5水平，建议行血管造影以了解髂腹血管与L4/L5间盘的位 置关系，以决定是否行腹腔镜手术。
5 手术技术：患者行全麻，取仰卧位，腰部垫高并在该处摇桥，使肠 管借重力作用移向头侧。髂棘应包括在消毒术野中以利取骨。在脐上 切一小口，经此孔将二氧化碳注入直压力达到10-15mmHg时止。经 此孔放入内镜检查腹腔脏器，后在镜下放置工作通道以免损伤腹腔脏 器。通过扇状牵开器将大肠牵开，乙状结肠用缝线牵向外侧。在乙状 结肠基底部，将后腹膜分开。显露骶正中动静脉并分离结扎。游离骶 前自主神经丛并牵向外侧（损伤此丛将可能引起逆射精），显露L5/S1 椎间盘。切除椎间盘并准备好椎间隙后，在相应椎间隙水平耻骨上做 另一切口，以放置植入物或植骨块。融合完毕后，用内镜下缝合技术 将后腹膜关闭。释放二氧化碳，并仔细检查有无出血。移去工作通道， 并缝合伤口。
6 术后注意：术后3个月内，病人应避免反复弯腰及扭腰动作，并避 免提重物，以免植入物脱出。