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通过学习本课程，你将能够：
● 了解人类认知事故致因的发展脉络； ● 掌握事故致因理论的实际应用； ● 明白事故人因失误主体逻辑关系； ● 学会对事故致因系统进行系统分析。
事故致因系统分析
一、事故从何而来
1.人类认知事故致因的发展脉络
自从人类有生产活动以来，一直在和事故进行着不懈斗争。 古代——宿命论
对于事故，古代的人们坚持宿命论，也就是听天由命。
古代人的力量比较薄弱，无法应对天灾人祸，便把事故归结为上帝的安排。因此，古人对事故的应对完全是被动的，一旦出现问题，就归结为自己运气不好。
近代——经验论
随着时代的发展，近代人们对事故的认识成了经验论。
近代人开始认识到自己的能力，并试图分析和研究事故，但基本都是在已经发生的事故的基础上就事论事，也就是“头疼医头，脚疼医脚”。所以，这一时期对事故的研究是孤立型的，忽略了事故中各种因素的联系。
现代——系统论
发展到现代，人们开始使用系统论认识事故。
系统就是两个或者两个以上相互关联、相互作用、相互影响的因素组成的一个完整的整体。现代人在分析事故时，不是单纯地从物质原因、人的原因或环境原因就事论事，而是把所有因素结合起来，看其相互之间的关系。
不可否认的是，直到今天，人们还在用宿命论和经验论的思想预测事故。 【案例】
河南洛阳特大火灾事故原因分析
河南洛阳的东都商厦建于1988年，1990年12月4日开业。这个商厦是6层建筑，地上4层，地下2层。地下主要经营家具，地上1层是百货家电，2层是床上用品，3层是服装，4层是东都商厦办公区和一个娱乐城。
2000年12月底，企业负责人在没有到市消防支队审批科办理相关手续的情况下，擅自决定装修，并安排没有焊工作业证的王某用钢板焊封地下1层大厅中间通往地下2层的楼梯通道，钢板上有一个透气的方孔。王某在作业过程中没有采取任何防护措施，导致焊接的火花溅到地下1层和地下2层，引起了这两层楼的火灾。
看到起火，工作人员试图用消防拴的水喷灭火，结果毫无作用，便扔下没水的消防栓跑了，既没有报警，也没有通知其他人。楼顶商厦办公的总经理和一些员工看到发生火灾，也赶紧逃离了现场，同样没有报警，也没有通知4层娱乐城的人员。火势迅速蔓延，各种各样的材质所引起的毒烟顺着楼梯往上冒，直接进入4层娱乐城，其中的300多人大部分都没有逃脱，最终造成309人中毒窒息死亡。
燃烧需要三个条件，一是可燃物，二是助燃物，三是火源。从案例来看，这三个因素都是客观存在的，但第三个原因是可以避免的。之所以造成惨剧的发生，深层次的原因是娱乐城没有经过有关审批手续，而且在运营中超员纳客。这都充分说明商厦的管理存在严重问题。
2.事故的引发因素
事故的引发因素可分为直接原因和间接原因两类，直接原因又包括物的因素和人的因素两种，如图1所示。
图1 事故的引发因素示意图
在河南洛阳东都商厦的案例中，焊接的火花、木材、漏孔的钢板等都是物的原因，焊工是人的因素，间接原因是管理不善。
概括来说，发生事故的原因主要包括以下因素：第一，技术和设计上有缺陷；第二，教育培训不够；第三，劳动的组织不合理；第四，对现场工作缺乏检查或者指导错误；第五，操作规程和管理制度不健全；第六，对事故隐患整改不力；第七，其他非直接原因。
物的不安全状态因素
物的不安全状态，就是能导致事故发生的物质条件。从物的因素看，当物处于不安全状态时，就容易发生事故。
物的不安全状态因素主要包括十一种： 第一，设备防护不当； 第二，设备本身缺陷；
第三，危险的机器或设备操作程序； 第四，不安全的储存或运输； 第五，照明不当或通风不当； 第六，建筑物未依法规规定设计；
第七，原料、材料、气体、蒸气、粉尘等危害； 第八，溶剂、化学物品、含毒性物质危害； 第九，爆炸性、发火性等物质危害； 第十，辐射、高低温、噪音、振动等危害； 第十一，坠落、崩塌等危险场所。 人的不安全行为因素
人的不安全行为是能够造成事故的人为错误。 人的不安全行为因素主要包括十二种： 第一，不使用安全服和个人保护设备； 第二，使用不安全设备或不安全地使用设备； 第三，在悬吊重物下采取了不安全位置； 第四，不正确拉吊物体； 第五，除去安全设施； 第六，不适当的负重； 第七，修理操作中的设备； 第八，开玩笑、争吵和恶作剧； 第九，人际关系不融洽； 第十，心神不宁；
第十一，工作压力过大，力不从心； 第十二，没有职业安全感。
二、事故致因理论的实际应用
1.轨迹交叉论
在一个系统里，人的不安全行为和物的不安全状态在形成过程中，一旦发生时空运动轨迹交叉，就会造成事故。
造成事故的三个因素
事故的发生往往是三个因素造成的： 第一，人的不安全行为； 第二，物的不安全状态；
第三，管理因素（空间和时间的调度）。
换句话说，如果人的不安全行为和物的不安全状态在同一时间、同一地点同时发生，就将出现事故，这叫做轨迹交叉论。
在导致事故发生的三个因素中，人的不安全行为和物的不安全状态是直接原因，管理因素是间接原因，是时空的调度。如果两个直接原因不同时、同地发生，事故就不会出现，而一旦同时同地发生，就是管理上或者时空调度出现了严重问题。
图2 轨迹交叉模型
从图2可以清楚地看到，一些基础性原因或社会性因素导致了一些间接原因或隐患。比如，人的行为差错和物的隐患（钢板上有孔洞），导致物的不安全状态和人的不安全行为，两点在同一时间、同一空间发生，就出现了事故。
人的行为和物的状态的四种组合
既然是同一时间、同一地点、同时发生，人的行为和物的状态就有了四种组合： 第一种，人的行为和物的状态都安全，事故状态是不发生，即没有事故； 第二种，人的行为安全、物的状态不安全，事故状态也是不发生； 第三种，人的行为不安全、物的状态安全，事故状态也是不发生； 第四种，人的行为不安全、物的状态不安全，事故发生。
轨迹交叉论指出，要让事故不发生，最好是人的行为和物的状态都安全。如果这一点暂时做不到，就应先做到其中一个安全。比如，当人的行为不安全时，应确保物的状态安全，即本质安全型设备加上提前制动设备，或者在发生事故后减小事故设备，如汽车上的安全带和气囊。
物的安全状态是相对的，不能说什么情况之下物的状态是绝对安全。例如，开汽车时，如果汽车保养得很好，基本不会出现问题，但也会出现爆胎等事故，为了避免爆胎的出现，人的行为安全就要求科学驾驶，不要超速，高温天气不要跑太远等。
【案例】
安全关乎生命
某施工工地的两名架子工在68.6米的标高处用悬吊脚手架进行搭装工作，一个系着安全带，一个没系。他们站在脚手架的下横挡管上，准备拧紧外边的加强立柱夹头，但是由于挡杆的一个夹头螺丝没有拧紧，人往上一站，横杆就脱落了，两个人全都下坠。结果，没系安全带的人坠落到31.6米处，因碰到一根水平斜撑横梁而死亡，系着安全带的人则悬挂在空中毫无损伤。
当物的不安全状态和人的不安全状态同时存在时，安全事故就会发生。要避免事故，首先要确保人的安全行为，因为人的安全行为是可以主动控制的。
2.因果连锁理论
工业伤害事故是由一连串因素导致，以因果关系依次发生，产生多米诺骨牌效应。如链式反应的结果。代表性理论是海因里希事故因果连锁论和博德的管理失误连锁论。
海因里希的事故因果连锁论
因果连锁是指原因和结果是连锁出现的，不是一个原因就出一个结果，而是一个原因导致第一个结果，第一个结果导致第二个结果，就好像多米诺骨牌一样最终引发事故出现。
博德的管理失误因果连锁论
博德管理失误因果连锁模型的示意图，如图3所示。
图3 博德管理失误因果连锁模型
博德管理失误的因果连锁模型画了五块，就像多米诺骨牌，其中前三块是直接原因： 第一，管理。它导致的问题叫做控制不足。控制不足经常反映的是计划、标准、要求不当。例如，施工组的组长要求下属系上安全带，而下属没有系，组长却睁一只眼闭一只眼。
第二，缺陷。人的行为方面或者物的状态有缺陷，就会出事故，这是一个基本原因。 第三，双误。人的不安全行为和物的不安全状态同时同地发生，触发了事故的发生，最后导致损失。事故经常是一种能量的损害、超限的运行，造成人员、财产、施工进度的损失。