事故的锁链往往是一环套一环，第一块倒了，后边每一块都倒，如果前面有一块能不倒，最后的损失就不会出现。所以，打破多米诺骨牌的简单方法就是抽出中间一张牌，使连锁效应无法出现。
图4 因果连锁模型内涵
【案例】
不该发生的事故
某电力管理所对11万的线路进行参数测试。在测试C项线路的绝缘时，在铁塔横杆内测角铁上待命的工作人员受令去解C项接地线，于是他解开扣于角铁上的安全带，准备系上防坠保险绳，结果他在这两个动作之间失去了控制，从18米的高处坠落，安全帽下边的绳子也脱落了，头部撞在了塔机上，受了重伤。
在上述案例中，保险措施是安全带、保险绳和安全帽。用系统的角度进行分析，这个事故暴露的问题主要有三个：第一，对杆上作业的危险性重视程度不够，虽然有安全带、保险绳、安全帽三重保险，但是三个环节都出现了问题；第二，操作方法不符合要求，工作人员解开了安全带，导致失稳坠落；第三，安全组织技术措施没有落实，安全工器、防护用品的购置、发放等没有制定统一的管理规定。
国标6441—86标准对物的不安全状态和人的不安全行为有非常详细的说明：个人防护用品用具（包括防护服、手套、护目镜、面罩、安全带、安全帽、安全鞋等）缺少或者有缺陷，都属于物的不安全状态，是需要避免的因素；人的不安全行为包括操作错误、忽视安全、忽视警告等情况。案例中的工作人员解开安全带时，又去拿安全绳，这两个动作之间出现了一个空白，是错误的操作，属于人的不安全行为，加之使用不安全的设备，最终酿成了惨剧。
【案例】
危险的施工
某工地的工人A在没有任何保护措施的情况下，在塔吊悬臂上行走，一阵风吹来，他从上面摔下来致死。
按照国际标准，凡在高处作业，必须使用安全帽、安全带。上述案例中，工人A在不安全的场合采用不安全的操作行为，导致了本能避免但却未能避免的事故，充分说明了安全管理的重要性。
3.安全的相对性
安全的相对性主要包括五个含义：
第一，安全与不安全是相对的，任何时候都没有绝对的安全，也就是做不到绝对保证安全； 第二，任何物的安全状态都是相对人的行为而言的，物的安全状态得到保障了，但是人的行为不安全，如有安全带但没有按照要求使用，结果也是不安全的；
第三，人的不安全行为的升级可以破坏建筑物的安全状态； 第四，人的安全行为可以有效避免物的不安全状态而导致的事故； 第五，在提升物的安全状态的同时一定要加强人的安全行为。
轨迹交叉论谈道的是物的不安全状态和人的不安全行为同时同地发生时会导致事故发生，而核心因素是人的安全行为也可以避免事故发生，在同样的投入建设情况下，投入到人的安全行为建设上产生的效果要比投入到物的安全状态上建设上产生的效果要好得多。
当物的安全状态被人的不安全行为破坏后，后果非常严重。例如，灭火器的规定非常严格，干粉有效期是一年，过一年必须烘干或者更换，按照维修操作程序，灭火器重新罐装，至少要静止7天观察，交货时间一般是15天，但是企业定期送厂维修时，有的维修厂因为企业经常成批送来、成批运走，于是维修员甚至都不打开灭火器，只是重新喷一喷漆就返回，这种做法直接导致了灭火器失效。
海因里希调查了美国75000起工业伤害事故，发现98%的事故是可以预防的，只有2%超过人的能力，这2%完全是偶然因素或者意外因素，超出了人的控制范围。在可预防的工业事故中，人的不安全行为占88%，物的不安全状态占10%。可见，只要控制好人的行为，物的安全状态就可以做到。
保加利亚管理心理学家基诺夫说：“人不仅是管理系统中最可靠的成分，也是最不可靠的成分，许多问题都是出在人身上，而不是出在物的身上。”这句话恰和98%因素中88%是人的因素两者相呼应。所以，在安全管理中，人的管理占据非常重要的地位，应引起管理者的足够重视。
三、事故人因逻辑图解
1.人因失误主体逻辑关系
事故产生的人的因素非常重要，在系统分析时，要研究事故人因的逻辑，人因事故的主体逻辑关系是人出现决策差错、人机差错、过度负荷会导致人因失误，而人因失误加上管理缺陷，就会导致事故的发生。
人因失误主体逻辑关系，如图5所示。
图5 人因失误主体逻辑关系
2.决策差错致因
图6 决策差错致因
如图6所示，产生决策差错的原因主要有两个：观念失误、下意识失误。 观念失误
所谓观念失误，就是人的观念出现了问题。 观念失误主要体现在三个方面：
价值取向。价值取向就是价值观，即人们认为一件事情到底有无价值，是善的、美的、好的还是恶的、丑的、坏的，是错的还是对的。每个人的价值观不同、做事的方式方法不同，结果自然也不同。以灭火器的检修为例，安全管理部门要求是确保安全，送去设备的人是为应付工作，维修厂要求利润第一，送去灭火器的负责人为的是节约时间和精力。
上级评价。上级评价会导致上行下效，上级是一个导向，一旦观念出现失误，必然导致下面出现问题，就是所谓的“楚王赏细腰，宫中多饿死”。比如，上面要求效率而忽视安全，下级自然会根据上级的价值观取向做事情，就必然会出现违章导致的失误。
【案例】
特大核事故
1986年4月26日，乌克兰切尔诺贝利的核电站发生了人类和平利用核能最惨重的灾难，4号机组发生了核事故，导致核电站正在事故现场工作的600名工作人员中的134人得了放射病，其中28个人死于最初3个月，很快又有2个人死亡。事故发生的原因是反应堆设计存在严重缺陷，操作人员在事故发生时又严重违反操作程序。根据事故的后果，这次事故被定义为7级，也就是特大事故，造成了巨大的经济损失和严重的社会影响。
从卫星的角度上看，切尔诺贝利核电站的地理位置在一条河旁边，而且位于切尔诺贝利的人口密集区，这就是一种观念失误导致的设计方案。政府为了降低成本，在人口密集地区建设核电站，将成本和利润摆在前面，直接导致了一场灾难。
切尔诺贝利核事故发生后，企业乃至政府并没有迅速向公众阐明真相，也没有及时采取相应措施避免事故的扩大，整个事故是通过一些其他国家检测空气中的漂浮物而被揭露。
忽视劳动法和安全规章、工作粗枝大叶、酗酒成风、散漫第一、无视安全而节约时间、无视安全而节约精力，这些都是造成事故的因素。在切尔诺贝利核事故出现以后，国际原子能组织派出一个专家咨询组到现场考察，进行了长时间的分析和研究，最后在安全管理上第一次系统地提出了“安全文化”的概念。这里的安全文化是个人的特性和态度的组合，是一种观念，即安全问题超出一切观念，把安全放到超出一切的位置上，提倡正确、安全的价值观就是安全第一。
在许多企业都可看到诸如电力生产安全第一、建筑施工安全第一、燃气工程安全第一等口号，都是在强调安全第一。安全的人因管理首要的就是树立安全的观念，否则安全生产就无法得到保障。
【案例】
被压缩的工期
某工程额定工期是12个月，为了让该工程尽早开工，在招标过程中，质量被放到后面，工期被放到前面，谁的工期最短选谁做。
为了竞争取得该工程的施工权，各承包商严重违反客观规律，甚至提出了6个月工期的标书。
与上述案例相似，当前还有一些限令工程也存在这样的问题，强调工程进度，根本不考虑这种决定是否符合额定工期的时间规律。违反客观规律，可能就会带来工程质量和施工中的操作事故问题。
违章环境。违章环境的存在很大程度上影响着人的观点。经过对某企业进行调研分析发现，73.8%的违章是习惯性违章和侥幸违章。
一般来说，违章环境具有四个特性：
第一，习惯性。习惯包括练习和习惯两个意思，经过反复练习形成惯用的手段，从而形成了习惯，进而传染给其他人。
第二，群体性。一部分人的习惯获得了好处，于是人们都跟着走。比如，一个城市的车都是乱开、乱挤、乱并线、乱加塞，通过路口时大家互相不避让，则老老实实排队的人最后就会吃亏，于是他也会成为违章群体中的一员。
第三，排他性。一旦违章形成了习惯性行为，按照规章制度办事的人就会成为另类，就会被整体排斥甚至群起而攻之。
第四，传承性。侥幸违章成为习惯之后，新来的工人会模仿和学习，于是违章的情况就会屡屡出现。
【案例】
严重违章的车队
报纸披露，某交通运输公司的一辆车发生了严重事故，通过统计，人们才发现，这辆车的违章记录已达100多次。
原来，这个车队经常违章，员工都在抢活，都在多拉快跑，整个群体已成为非安全群体，发生严重事故成了必然结果。
好习惯不能构成大气候，坏习惯就会成为流行病。所以，要形成好的气氛，就要努力营造好的气氛，让正确、健康的安全文化形成积极的导向作用，从而避免观念失误。
要点提示
违章环境的四个特性： ① 习惯性； ② 群体性； ③ 排他性； ④ 传承性。
下意识失误
所谓下意识失误，是指并不是故意想这样做。 下意识失误主要体现在三个方面：
心理特质。一个人的心理特质如果不够好，达不到岗位的要求，就不能正确地判断和决策。员工的心理特质如果不能正确认识一件事物，就不能得出正确的判断，也就拿不出正确的决策，进而导致失误的发生。