知识和智力。知识的储备和智力的水平非常关键,由于知识储备不够,缺乏应对危险的知识,面对问题时就会无从下手。
动作技能。眼手配合能力属于动作技能,眼睛看到了就会在大脑中形成印象,这个印象就开始处理,处理以后就要指挥自己的行为,做好了这个配合能力,就能避免事故的发生,否则就会导致事故的发生。
【案例】
好奇引发的事故
某电厂的检修人员在修理工作牌时,发现合闸指示灯不按正常情况闪烁,一位新入场的学习人员因为好奇,转身看后边的PT柜,随手将柜子拉开,拉掉了A项闸,造成了保护动作,机组就跳闸了,导致了一次大的事故。
上述案例中,发生事故的原因就是新员工不能正确地知觉判断和决策。
3.人机差错致因
近些年,在研究安全问题时,出现了一门学科——人机工程学(工效学),主要研究人和设备、环境之间的配合,于是产生了人机环,再详细一点就是人机物料环,即人和设备、环境、材料之间的关系。
事故的发生经常是由于人的操作错误,尤其在使用新设备时,操作不习惯,人机配合就会出现问题。
图7 人机差错因素分析示意图
如图7所示,导致人机差错的因素主要有两个: 设施的状况
设施的状况导致的人机差错主要表现在三个方面:
设备缺陷。如果设备本身有设计缺陷或后天的缺陷,人就无法正确地使用。
设备性能。设备的性能达不到设计性能,制造出来的性能不够,如汽车刹车不灵,踩一下刹车以后弹不起来,就会导致人机差错。
环境不良。大环境不适合操作也容易导致操作过程中出现问题。比如,人们习惯在能见度比较好的情况下驾驶,如果遇到大雾天气,能见度变得不好,人就会因不适应而变得手忙脚乱,就会不知道如何操作设备,从而容易发生追尾事故。
矛盾的活动
人机之间应该协调,操作熟练才能得心应手,否则容易导致人机的差错。 手忙脚乱就是矛盾的活动,出现的原因主要有:
体质条件。体质条件不够,搬运重物时就容易失手砸脚,所以,人在搬重物时,要依据身体的情况选择重量。一般来说,重物超过人的体重的1/3时,就容易出现事故。
匹配水平。例如,在安装检修时,设备远远高出工作人员的身高,如果不借助外界的设施,人就无法操作,勉强操作就可能导致事故。
活动预期。从事一项工作时,心里想的和操作的情况差距太大,超出自我预期,也容易出现事故。
设备在使用过程中会出现问题,因此,可以把设备的使用生命期分成三个阶段,即适应期、健康期、老化期。投入一台新设备之后,员工对其性能不熟悉,设备运行的状况不稳定、不平衡,这时候需要人和设备的磨合,设备内部的器件之间也需要磨合,因此适应期的故障率比较高。经过磨合期后,设备正式投入运行,进入健康期,在这期间,员工熟悉了,设备稳定了,除了一些偶发的事故以外,很少出现故障。当设备进入老化阶段,各种各样的性能开始衰退,局部失去平衡,需要故障修理后才能使用,使用中也更容易出现故障,因此会呈现故障、修理、再使用的周期性特征,而且这个周期会逐渐变得越来越短,直至报废。
研究原因是为了避免事故。一个设备必然存在这三个时期:适应期,由于不熟悉和设备性能的不稳定最容易出现一些问题;健康期,往往很少出现问题,即使出现问题,一般也是偶发性故障;老化期,一定要密切关注,随机应变,保证物的安全状态,确保即使人出现了不安全行为,也不会发生事故。
【案例】
本质安全仪表
煤矿发生事故最多的是瓦斯爆炸,其次是冒顶。
瓦斯燃烧爆炸需要三个条件,可燃物是瓦斯,助燃物是氧气,火源则往往是员工在矿井下面吸烟、拖拽电缆碰撞火花等,这些都是管理上应该解决的。
此外,仪表在使用过程中也会发生能量释放导致火花出现,从而引爆了瓦斯,于是人们研究出了一种仪表——本质安全仪表,其特点包括:第一,低电压小电流,避免产生太高的能量而激发出火花;第二,有安全栅隔离能力,使得其他一些地方高的能量避免进入井下的仪表,在电路中把高电压隔绝开;第三,减少电路中的储能,即减少电感、电容的储能能力。
本质安全是在电路的本质方面做到安全,即由于电路的结构设计避免事故的发生,也就是电路本质上是安全的。但这并不意味着根本性的安全,因为人的不安全行为升级可以破坏物的安全状态,再稳定的安全状态也无法承受人的不安全行为的破坏。比如,五防的仪表基本是防止人的误操作,但如果人的操作不遵照程序,设备的安全故障仍会发生。
人机差错的三类原因
生产中的人机差错主要包括三种:
信号失误。信号失误主要包括:信号维量低,冗余度过高和冗余度过低。 主体失误。主体失误主要包括:练习不足,疲劳影响和年龄影响。 环境影响。环境影响主要包括:温度、湿度、气压、照明和声音。 【案例】
疲劳造成的人机差错
2007年6月20日晚上6点,在北京有一个专职司机工作了一天以后,已经很累了,但他又去喝酒,酒后又开车,结果疲劳驾驶,开着车就睡着了。睡着以后,车冲入了路侧的绿化带,结果把作业的工人撞飞了,造成一名工人和一名5岁的儿童当场死亡,3名工人受伤。
从2009年年底到2010年4月,北京市共有1500余名醉酒司机被依法拘留。
飞行实验室的研究表明,一夜不睡之后,飞行员的操作能力严重降低,疲劳程度增加237%,慌乱而不知所措的感觉增加178%,因此疲劳的影响非常大。在凌晨1点到早上9点,飞机模拟器进行的测试重发现,平均有9%的飞行动作不合格,其中包括后夜(后夜是人的兴奋点的第二个低谷点),某些驾驶员的不合格率高达16%。
4.过度负荷致因
过度负荷致因,如图8所示。
图8 过度负荷致因示意图
人在工作中都是有负荷的,一旦负荷超过了一定的度,就成为过度负荷。
过度负荷的影响因素主要有六个: 第一,人的承受能力; 第二,生物节律; 第三,身体状况; 第四,精神状况; 第五,工作难度; 第六,所操作的危险程度。
心理负荷的曲线揭示,由于作业从低到高,资源的供应量也就从低到高,但是人的资源储备有一定极限,当达到一定的极限后,就没有了剩余资源的供应,作业绩效就要从高逐渐降低。也就是说,过度负荷会导致工作效率的降低。
人们发现,体力节律是23天一周期,情绪节律是28天一周期,智力节律是33天一周期,这些节律从高潮期到临界日,然后到低潮期,好像正弦曲线一样不断重复。在低潮期,人打不起精神,心情抑郁;在高潮期,人是愉悦的;在临界期,人是烦燥的。掌握了这个规律,就可以在工作中认真对待。
课后测试
测试成绩:86.67分。 恭喜您顺利通过考试! 单选题
1. 人类认知事故致因的发展脉络是: √ A 系统论—宿命路—经验论 B 宿命论—经验论—系统论 C 系统论—经验论—宿命论 D
经验论—系统论—宿命论
正确答案: B
2. 在导致事故发生的三个因素中,直接原因是: √ A 人的不安全行为 B 物的不安全状态 C 管理因素
D
人的不安全行为和物的不安全状态
正确答案: D
3. 博德管理失误的因果连锁模型就像多米诺骨牌,其中前三块的直接原因不包括:A 管理 B 缺陷 C 触发 D
双误
正确答案: C
4. 在事故人因逻辑关系中,人因失误不包括: √ A 物因缺陷 B
决策差错
√