潍坊医学院讲稿
课程名称 授课教师 诊断学 张小茜 职称 授课章节 讲师 所属各部（系、院） 第五章 第五、六、七节心脏、血管检查、循环系统常见疾病的主要症状和体征 临床学院 教研室 诊断学 9 教学层次 □研究生 □本科生 □专科生 成教（□本科生 □专科生） 学 时 电 话 联系方式 E-Mail 13853697396 Zhangxiaoqian910@yahoo.com.cn 学习目标： （一）熟悉心前区隆起及心尖搏动移位的临床意义。 （二）掌握心前区震颤的临床意义。 （三）掌握心浊音界叩诊的方法、正常心浊音界及心浊音界扩大的临床意义。 （四）掌握第一与第二心音产生的机理、鉴别要点，并了解其增强、减弱的临床意义。（五）掌握心脏杂音的产生机理及临床意义、杂音的时期及分级、听诊要点、生理性及病理性收缩期杂音的鉴别，常见杂音的特点及临床意义。 （六）掌握常见心律失常的听诊特点（心动过速、心动过缓，过早搏动及心房颤动）。 （七）掌握正确测量血压的方法，并了解其改变的临床意义。 （八）熟悉脉搏检查方法。 （九）掌握周围血管体征的内容及临床意义。 （十）掌握二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、心包积液、心力衰竭的体征，熟悉其症状。 主要内容 一．相关的基础知识 1．心脏的位置及毗邻关系 心脏在胸腔中纵隔内、位于胸骨体和第2～6肋软骨后方，第5～8胸椎前方，其上方（心底部）与大血管相连，下方为膈肌。约2／3居左侧，1／3在右侧，心尖位于左前下方。 2．心脏几个面的构成 心脏前面：主要由右心房和右心室构成 心脏后面：主要由左心房构成 心脏左侧面：主由左心室构成 心脏膈面：主由左心室构成 备注： 1
3．基本检查手段与特殊检查 基本检查：视诊、触诊、叩诊、听诊 初步判定 结合病史诊断、指导选择特检如：ECG、心脏超声、心脏64层CT、心导管检查等。 4．注意事项 和病人（被检查者）有适当沟通 充分袒露胸部 体现人文关怀 授课内容： 5．内 容 视 诊（inspection） 触 诊（palpation） 叩 诊（percussion） 听 诊（auscultation）\\ 备注： 一、视诊（inspection） 方法：站在被检查者的右侧或足端，两眼与被检查者胸廓同高或视线与搏动点呈切线位置。 内容： 1． 心前区外形 2． 心尖搏动 3． 心前区其他部位搏动 （一）心前区外形 正常与右侧部位基本对称 心前区凹陷 见于先心伴胸廓畸形 心前区隆起 儿童时期患先心病 风心病伴心脏增大（RV） 大量心包积液 心前区隆起－1 胸骨下段与胸骨左缘3、4、5肋间隆起见于： 先心病（法洛四联症 肺动脉瓣狭窄）风湿性二尖瓣狭窄、心包积液 心前区隆起－2 胸骨左缘2肋间隆起 见于：主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张。 （二）心尖搏动 心尖搏动（apical impulse）概念：左室收缩时，心尖向前冲击前胸壁使肋间软组织向外搏动 正常心尖搏动:位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm，搏动范围为2.0-2.5cm。 部分正常人不易看见。
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右侧对应部位：右位心。
观察时需注意其位置、强度、范围、节律及频率。
负性心尖搏动（inward impluse） 粘连性心包炎、重度右心室肥大（顺钟转向）。 1、心尖搏动位置的改变
生理性改变：体位（position）、体型（habitus）的影响 病理性改变：心脏疾病：左室增大、右室增大、右位心
胸部疾病：积液或积气、肺不张或胸膜粘连、胸廓或脊柱畸形
腹部疾病：腹腔压力增大，膈肌位置上移
2、心尖搏动强度及范围的改变
生理性改变：胸壁厚薄、肋间隙宽窄、运动或情绪激动有关 病理性改变：
心尖搏动增强运动：激动、发热、贫血、甲亢、左室肥大（抬举性心尖搏动）。
心尖搏动减弱：扩心病、AMI（急性心肌梗死)、心包积液、缩窄性心包炎、肺气肿、胸腔积液、气胸。
（三）心前区其他部位搏动
正常搏动：剑突下搏动（正常人腹主动脉传导引起） 异常搏动：动脉扩张、动脉瘤、右室大等 胸骨左缘第3、4肋间搏动：右心室肥大
剑突下搏动（二者鉴别）：肺气肿、右心室肥大、腹主动脉瘤 心底部搏动：胸骨左缘第2肋间：肺动脉扩张、肺动脉高压
胸骨右缘第2肋间：主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张
二、触诊（palpation）
1．触诊的手法 右手全手掌
手掌尺侧（小鱼际）—震颤 示指、中指的指腹—心尖搏动 触诊应与视诊相互验证 2． 内容：
心前区搏动（心尖搏动）：检查心尖搏动时采用示指、中指和环指略弯曲，将指尖分别放置在4、5、6肋间隙，由外向内移动 震颤 心包摩擦感 （一）心尖搏动
1．心尖搏动的位置、强弱和范围
较视诊法更准确。视诊不清时，触诊常能发现。
心尖搏动标志心室收缩期的开始，可用来帮助确定震颤、心音和杂音的时期 2． 抬举性心尖搏动：左室肥大的可靠体征。 （二）震颤(thrill)
是器质性心血管病的特征性体征之一 机制：与杂音相同
一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差成正比
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1． 定义：触诊时感觉到的一种微细振动，亦称猫喘。
2． 产生机制：系血液流经心脏或大血管器质性病变部位产生湍流，使瓣膜、心壁或血管壁产生
振动传至胸壁所致。 有震颤一定可听到杂音 听到杂音不一定能触到震颤
3． 临床意义：见于某些先天性心血管病和心脏瓣膜狭窄。
收缩期震颤（怎样确定？）、舒张期震颤、连续性震颤 心前区震颤的临床意义 （三）心包摩擦感
4． 定义：心包炎时在心前区触到的一种摩擦振动感。
5． 机制：炎症时纤维蛋白渗出使心包膜表面粗糙，心脏搏动时，脏、壁两层心包相互摩擦产生
振动。
部位：心前区胸骨左缘第4肋间为主 时相：收缩期、舒张期—双相
触诊：粗糙摩擦感、收缩期、坐位前倾呼气末为甚。
三 叩诊（percussion）
1.叩诊目的：确定心界的大小及形状
2.叩诊方法：采用间接叩诊法，力度适当、用力均匀。
3.叩诊结果：绝对浊音界与相对浊音界，相对浊音界反映了心脏的实际大小。 4.叩诊手法
患者坐位：板指与肋间垂直 患者平卧位：板指与肋间平行 顺序：从清—浊 5.叩诊顺序
由左（右）而右（左）、由上（下）而下（上）、由外而内
左侧：由心尖搏动外2-3cm处开始，逐个肋间向上，直至第2肋间 右侧：先叩出肝上界，在其上一肋间逐个肋间向上，直至第2肋间 （一）心脏浊音界
相对浊音界：反映心脏实际大小和形状。 绝对浊音界：心脏无肺组织覆盖区域。
（二）正常心界（相对浊音界） （三）心界各部的组成
（四）心浊音界改变及其临床意义 心外因素 (心脏移位)
横膈位置上移：肥胖、小儿、妊娠、腹水等 一侧胸膜增厚、肺不张—心界移向患侧 一侧胸腔积液、气胸 —心界移向健侧 心脏本身因素 左心室增大
表现：心界向左下增大，心腰加深，靴型心。见于：主动脉瓣病变及高血压心脏病 右心室增大
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表现：心界向两侧增大，心尖左上翘。见于：单纯二尖瓣狭窄、肺心病 左、右心室增大
表现：心界向两侧增大，称普大心。见于：扩张型心肌病、克山病 左心房及肺动脉段增大
表现：心界在胸骨左缘2、3肋间增大，心腰丰满或膨出，梨型心。见于： 二尖瓣狭窄 心包积液
表现：坐位时呈烧瓶样,烧瓶型心脏、卧位时心底部浊音界增宽 升主动脉瘤或主动脉扩张
表现：心界在胸骨右缘1、2肋间增宽
四 听诊（auscultation）
1．目的：听取心脏的正常和病理音响，对心脏的状态和疾病作出判断或诊断。如MS，经听诊即可确立诊断。
2．体位：仰卧位或坐位等，配合体位变化、深呼吸和运动。 3．注意：环境安静，不隔衣物，认真仔细，注意力集中。 4．听诊常用体位：平卧位、左侧卧位、坐位前倾 5．心脏瓣膜听诊区
6． 听诊内容：心率、心律（早搏、心房纤颤）心音（心音改变）、额外心音、杂音、心包摩擦音。 7．听诊顺序
从心尖部按逆时针方向：M、P、A、A2、T 按瓣膜病变好发部位：M、A、A2、P、T
（一）心率（heart rate）
指每分钟心跳次数，计数以第一心音为准。 正常范围 60-100次／分，多数为60-80次／分。 3岁以下儿童快，老人慢。
窦速 ：成人窦率超过100次／分、婴幼儿超过150次／分。 窦缓： 成人窦率低于60次／分。 （二）心律
心脏跳动节律，正常成人规整，正常青年及儿童可有窦性心律不齐（sinus arrhythmia）（吸气增快，呼气减慢）。听诊常见的心律失常：过早搏动（简称早搏又称期前收缩）心房纤颤（简称房颤）
早搏（premature beat）
异位节律点发出的过早冲动引起的心脏提前搏动。 特点：长间歇、S1增强、常形成联律
分类：据起搏点的位置分为：室性早搏、房性早搏、交界性早搏 据早搏出现的频度分为：频发、偶发 房颤（atrial fibrillation）
心房异位节律点发出的冲动产生的多部位折返所致。 特点：心律绝对不规则、S1不等、脉搏短绌（三个不一致） 见于：MS、高心病、甲亢、CAD等。 （三）心音（heart sound）
1．心音有4个，按出现的先后依次为S1、 S2、 S3 、S4 。通常听到是S1、 S2 ，部分健康儿童
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