和青少年可听到S3 ， S4 多数为病理性。 2．心音的产生机制
S1： 心室开始收缩时，MV和TV 快速关闭，瓣叶及其附属机构突然紧张引起振动所产生。血流的突然加速和减速导致的大血管和心室壁的振动等因素。标志心室收缩期开始
S2：心室舒张开始时，AV和PV突然关闭，引起瓣膜和血管壁振动所引起。标志心室舒张期开始，健康儿童及青少年可及
S3：快速充盈期末，心室肌转为被动舒张时产生紧张性振动所致。出现在舒张早期，S2之后0.12-0.20s。低钝而短促心尖部及其内上方易听到。稍运动或抬高下肢可增强。
S4：产生与心房收缩导致的心肌振动有关。病理性，高血压、肥厚性心肌病。出现在心室舒张晚期，S1前约0.1s。
3．S1与S2的听诊特点及鉴别 4．心音改变 ①心音强度改变 S1改变：
取决于心室开始收缩时房室瓣的位置、心室收缩力、瓣膜的完整性与功能性等因素。 S1增强：二尖瓣狭窄高热、贫血、甲亢、完全性房室传导阻滞（大炮音）
S1减弱：二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、P-R间期延长、心肌炎、心肌梗塞、心肌
病、心力衰竭
S1强弱不等：房颤、完全性房室传导阻滞（大炮音） S2改变：取决于主动脉和肺动脉内压力、半月瓣的弹性和完整性。 主动脉瓣区第二心音的变化
A2增强：主动脉内压力增高所致，见于高血压、主动脉粥样硬化。带有金属撞击音调。 A2减弱：主动脉内压力降低或瓣叶因病理损害丧失弹性或闭合功能所致。见于AS、AR。 肺动脉瓣区第二心音的变化
P2增强：肺动脉内压力增高所致，见于MS、左心功能不全、左向右分流的先心病。 P2减弱：肺动脉内压力降低所致。见于PS、PR。
S1、S2同时改变：取决于心室肌收缩力、心脏排血量、声源至胸壁的距离及声音传导介质的改变。
同时增强：运动、情绪激动、贫血、胸壁薄者。
同时减弱：见于心肌炎、心肌病、AMI、休克等心肌严重受损和心搏量降低时。另见心包积液、左侧胸腔积液、肺气肿、肥胖等。 ②心音性质改变：钟摆律或胎心律
钟摆律（Pendular rhythm）：心尖部第一心音性质改变，音调类似第二心音，心率快，心
室收缩与舒张时间几乎相等，两个心音强弱相等，间隔均匀,有如钟摆的“嘀嗒”声音，故称钟摆律。
胎心律 （embryocardia）若同时有心动过速，心率120次／min以上，酷似胎儿心音称为
胎心律。
主要由于心肌有严重病变心肌收缩无力，第一心音的低钝性音调改变而第二心音，常见于重症心肌炎、急性心肌梗死 ③心音分裂：
S1分裂：TV关闭晚MV超过0.04s所致，TV区听诊清楚，见于RBBB、肺动脉高压等。
生理 儿童与青少年。病理 完全性右束支阻滞、右心衰竭等
S2分裂：常见，半月瓣关闭不同步（>0.035s）所致，PV区听诊清楚。生理 儿童与青少
年。病理 任何原因引起一侧心室排血量过多或排血时间延长
生理分裂：深吸气末
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持续分裂： 最常见，右室排血时间延长（RBBB、MS、PS）、左室排血时间缩短（MR、
VSD）
固定分裂：分裂不受呼吸影响，见于ASD。 反常分裂：见于LBBB、AS
（四）额外心音：S1、S2之外额外出现的病理性附加音。三音律、四音律。分为收缩期额外心音、舒张期额外心音。医源性额外心音：起搏音、瓣膜音 1．收缩期额外心音
收缩早期喷射音： 收缩早期紧随第一心音之后，音调高而锐清脆呈爆裂样声音
主动脉喷射音： 肺动脉喷射音：
收缩中、晚期喀喇音：非喷射性，性质与前相同，常见于二尖瓣脱垂 收缩中、晚期喀喇音 + 收缩晚期杂音= 二尖瓣脱垂综合征 2．舒张期额外心音
①奔马律：由出现在S2之后的病理性S3或S4与原有的S1、S2共同组成的韵律，是心肌受损的重要体征。
舒张早期奔马律：室性奔马律，实为病理性S3，出现在舒张中期，短促而低调，常见。舒张晚期奔马律：房性奔马律，少见。 重叠奔马律：
②开瓣音(opening snap)：又称二尖瓣开放拍击音二尖瓣狭窄。左侧3、4肋间胸骨左缘至心尖之间易听到，表示瓣膜尚有一定弹性。S2后，音调高、响度强、时限短促的尖锐拍击性附加音 ③心包叩击音：舒张早期附加音，S2后0.1s心尖区和胸骨下段左缘，见于缩窄性心包炎 ④肿瘤扑落音 : 性质类似开瓣音，但出现时间较晚，音调较低，且随体位改变，心尖内侧 （五）心脏杂音
指除心音和额外心音之外出现的具有不同频率、不同强度、持续时间较长的夹杂声音。可与心音分开或相连续，甚至掩盖心音。对某些心血管疾病的诊断具有重要意义。
1．杂音的产生机制：血流因流速或方向异常产生湍流，使心壁、瓣膜或血管壁产生振动所致。 血流加速：血流速度越快，杂音也越响亮。剧烈、运动、严重、贫血、发热、甲亢。
瓣膜口狭窄：血流通过狭窄处产生湍流而形成杂音，二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、肾动脉狭窄；瓣口相对狭窄也可形成杂音。
关闭不全：器质性病变（畸形、粘连、穿孔）所致；心腔扩大引起的相对关闭不全，如扩张型心肌病
异常通道：VSD（室间隔缺损）、PDA（动脉导管未闭）、动静脉瘘、ASD（房间隔缺损）。 心腔内漂浮物：心室内假腱索、乳头肌、腱索断裂的残端 血管腔扩大或狭窄：动脉瘤、动脉夹层 2．杂音的特性与听诊要点
①.最响的部位（往往就是杂音发生的部位）杂音在某瓣膜听诊区最响，提示病变在该区相应的瓣膜。
心尖区－二尖瓣病变 主动脉瓣区－主动脉瓣病变 肺动脉瓣区－肺动脉瓣病变
胸骨左缘3、4肋间的粗糙收缩期杂音－VSD
②杂音发生的时期：首先识别S1与S2，此点对判断瓣膜病变的性质有重要意义
收缩期杂音：器质性、功能性
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舒张期杂音：器质性 连续性杂音：器质性
双期杂音：（早期、中期、晚期、全期）：MS：舒张中晚期 MR：全收缩期
③.杂音的性质：主要决定于心脏杂音的音色和音调（声波的频率）音调（柔和粗糙）功能性杂音往往柔和，器质性杂音往往粗糙。 吹风样MR 、隆隆样MS 、机器样PDA
喷射样AS 、叹气样AR 、乐音样感染性心内膜炎等
④传导：沿血流方向传导。MR杂音向左腋下传导；AS杂音向颈部传导；AR杂音自AV2沿胸骨左缘下传并到心尖。 ⑤强度与形态：
强度：即杂音的响度取决于：狭窄程度、血流速度、压力阶差、心肌收缩力。 形态： 5种 一贯型：MR 递减型：AR 递增型：MS 递增递减型：AS 连续型：PDA SM分为6级：
1级：很弱，须在安静环境仔细听才能听到 2级：较易听到的弱杂音 3级：杂音不太响亮，呈中等强度 4级：杂音响亮，常伴有震颤
5级：杂音很响亮，听件接触胸壁即可听到，有明显震颤 6级：杂音极响亮，听件距胸壁一定距离能听到，有强震颤
SM记录方法：n/6 ，2/6级以下多为功能性，3/6级以上多为病理性，舒张期杂音一般不分级 .⑥ 杂音与呼吸、运动及体位的关系
体位：左侧卧位-MS 、坐位前倾-AR、 由卧位或下蹲改为站立（回心血量减少）： MR、TR、AR、PS、PR、HOCM
呼吸：深吸气（回心血量增加）：TS、TR、PS、PR，Valsava 动作：HOCM 运动：使杂音增强
收缩期生理性杂音和器质性杂音的鉴别 杂音的临床意义
有重要价值，但并非必备条件
功能性杂音：生理性杂音、无害性杂音、相对性杂音：有临床意义 （与器质性杂音可合称病理性杂音） 器质性杂音：收缩期杂音、舒张期杂音、CM
收缩期杂音的临床意义
1. 二尖瓣区
功能性：运动、发热、贫血、妊娠、甲亢。特点：柔和、吹风样、短促、2/6级、局限 相对性：左室扩大引起相对关闭不全：高心病、冠心病、贫血性心脏病、扩心病
器质性：风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂：粗糙、吹风样、高调全收缩期、3/6级以上、向腋下传导 2. 主动脉瓣区
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器质性：主动脉瓣狭窄：A2减弱、喷射性、响亮、粗糙常有震颤、向颈部传导 相对性：升主动脉扩张高血压动脉粥样硬化特点：A2增强、杂音柔和 3. 肺动脉瓣区
生理性：尤多见于儿童及青少年。特点：柔和、吹风样、短促、2/6级以下
相对性：肺血增多或肺动脉高压引起肺动脉扩张产生肺动脉瓣相对性狭窄。见于：ASD、二尖瓣狭窄
器质性：肺动脉瓣狭窄：P2减弱、喷射性、响亮、粗糙、常有震颤 4. 三尖瓣区
相对性：右室扩大引起三尖瓣相对关闭不全柔和、吹风样、短促、3/6级以下，吸气增强 、右室扩大时杂音可移向心尖
器质性：极少见，可伴有颈静脉及肝脏的收缩期博动
5. 胸骨左缘3、4肋间：室间隔缺损（VSD）、肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）
舒张期杂音的临床意义
1. 二尖瓣区
器质性：二尖瓣狭窄S1亢进、心尖区舒张中晚期隆隆样杂音、递增型、震颤 相对性：重度主动脉瓣关闭不全，Austin Flint 杂音 2. 主动脉瓣区
各种原因的主动脉瓣关闭不全：风湿性主动脉瓣关闭不全、先天性主动脉瓣关闭不全、特发性主动脉瓣脱垂梅毒性、Marfan 综合征
特点：坐位前倾、主动脉瓣第二听诊区、舒张早期、叹气样、向胸骨左缘及心尖传导 3. 肺动脉瓣区
相对性：肺动脉扩张P2亢进、递减性、吹风样、柔和Graham Steell 杂音，见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压 器质性：极少
4. 三尖瓣区：胸骨左缘４、５肋间隆隆样，三尖瓣狭窄
连续性杂音的临床意义
动脉导管未闭：胸骨左缘第２肋间，机器样伴震颤，与双期杂音鉴别 （六）心包摩擦音（Pericardial friction rub）
见于心包炎（TB性、非特异性、风湿性、化脓性），AMI、尿毒症、SLE等。 性质粗糙，胸骨左缘3、4肋间最响。
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第六节 血管检查
是心血管检查的重要组成部分，主要检查周围血管：脉搏、血管杂音、周围血管征及血压
（一）视诊：
颈静脉：
肝颈静脉回流征：右心衰竭引起肝脏瘀血肿大时，用手压迫肝脏可使颈静脉充盈更为明显，称为肝颈静脉回流征阳性。
毛细血管搏动征：用手指轻压病人指甲末端，或以玻片轻压口唇粘膜，受压部分的边缘有红、白交替节律性搏动现象。见于高血压、AR、甲亢和严重贫血。 （二）触诊（脉搏） 脉率： 脉律：
紧张度及动脉壁的状态
强弱改变：洪脉：高热、甲亢、AR
细脉：心衰、AS、休克
脉波（波型异常）：
水冲脉：见于AR、甲亢和严重贫血。 交替脉：见于AMI、高心病等。 奇脉：见于心包积液、缩窄性心包炎。 脉搏消失：严重休克 、多发性大动脉炎。 （三）听诊
动脉杂音：甲亢、肾动脉狭窄、A-V瘘：
Duroziez双重杂音：高血压、甲亢、AR、严重贫血。 射枪音：同上
（四）血压 BP（blood pressure） 1．测量方法及步骤
直接测量：
间接测量：血压计（汞柱式、电子式等） 操作规程： 休息
体位及肢体位置 袖带及听诊器体件的放置 据 Korotkoff 5期法测得血压值 2．血压标准：血压定义和分级标准
3．血压变动的临床意义：高血压、低血压、脉压：脉压增大、脉压减小 4．动态血压检测（ABPM）
第七节 循环系统常见疾病的主要症状与体征
病例分析
患者女，48岁。因咳嗽、气短、夜间不能平卧5天就诊。查体：二尖瓣面容，心尖部触及舒
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