附3. NO：（检验报告编号）
自动扶梯和自动人行道 验收检验报告（格式）
注册代号
使用单位 检验机构 检验日期
国家质量监督检验检疫总局制
注意事项
1.本报告书使用于自动扶梯和自动人行道的验收检验。
2.本报告书应有计算机打印输出或用钢笔填写，字迹应工整，涂改无效。
3.本报告书一式三份，由检验机构、安装（或修理、改造）单位和使用单位分别保存。 4.本报告书无检验、审核、批准的人员签字和检验机构的检验专用章或公章无效。 5.受检单位对检验结论如有异议，应在收到本报告之日起15日内，以书面形式向检验机构提出。
自动扶梯和自动人行道验收检验报告
NO： 共3页 第1页 使用单位 设备注册代码 安装单位 使用地点 设备编号 制造单位 出厂编号 梯种 设备型号 电机功率 kw 0额定速度 m/s 输送能力 人/h 倾斜角 梯级宽度 mm 提升高度 m 使用区段长度 m 检验依据： 1.《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》 2.《自动扶梯和自动人行道制造与安装规范》（GB16899-1997） 主要检验仪器设备： 检验结论： （检验机构检验专用章） 签发日期： 年 月 日 备注： 批准： 审核： 检验： 16 自- / 22
续报告NO： 共3页 第2页 序号 项类 项目编号 检验项目 检验结果 结论 1 1. 1.1※ 制造相关资料 技术 1.2※ 2 安装相关资料 资料 1.3※ 3 改造（大修）相关资料 4 1.4※ 使用相关资料 5 2.1 机房和转向站站立面积 6 2.2 立足平台面积 7 2.3 控制柜（屏）自由空间 8 2.4 维修和检查的自由空间 9 2.5 转动部件的防护装置 10 2.6 固定照明 11 2.7 电源插座 12 2.8※ 主开关 13 2.9 主开关的位置 14 2.10 主开关容量 2. 15 2.11 相应开关的位置 驱 16 2.12※ 停止开关 动 17 2.13 停止开关的要求 和 18 2.14 绝缘电阻 转 19 2.15 接地保护 向 20 2.16 断相保护 站 21 2.17※ 主电机电气控制 22 2.18 电动机短路保护 23 2.19 电动机过载保护 24 2.20※ 制动器电气控制 25 2.21 松闸装置 26 2.22 盘车装置 27 2.23 启动开关 28 2.24 启动开关装置 29 2.25※ 紧急停止装置 30 2.26※ 附加急停装置 31 3. 3.1.1 自动扶梯倾斜角 倾斜3.1.2 32 自动人行道倾斜角 角和 3.2.1 33 自动扶梯的导向段 导向 3.2.2 34 自动人行道导向段 35 3.2.3 踏板式自动人行道导向段 36 4.1 环境照明 4. 37 4.2 出入口区域 相邻 4.3 38 净高度 区域 4.4※ 39 防碰挡板 40 4.5 扶手带与墙尺寸 41 4.6 扶手带与相邻扶手带尺寸 42 5. 5.1 扶手带开口与支架间距离 43 5.2 扶手装置的防翻越 17 自- / 22
续报告NO： 共3页 第3页 序号 项类 项目编号 检验项目 检验结果 结论 44 5. 5.3 扶手装置的防护 扶手5.4 45 护壁板间隙 装置5.5 46 玻璃护壁板 和围5.6 47 围裙板 裙板 5.7※ 48 围裙板间隙 49 6. 6.1 梳齿与齿槽口齿合 50 6.2 梳齿板结构 51 7.1※ 手指和手保护装置 52 7.2※ 梳齿板保护 7. 53 7.3※ 超速保护 安全7.4※ 54 逆转保护 装置 7.5※ 55 断链或过分伸长保护 56 7.6※ 驱动与转向装置距离缩短 保护 57 7.7※ 梯级或踏板下限保护 58 8.1 检修装置 8. 59 8.2 检修插座 检修8.3 60 点动运转 装置 8.4※ 61 停止开关 62 8.5 方向标记 63 8.6※ 检修电气控制 64 9. 9. ※ 附加制动器 65 10.1 自动启动 10. 10.2 66 逆向进入控制 67 10.3 自动停止控制 68 11. 11. 断带保护 69 12.1 电气元件、端子编号 70 12.2※ 使用须知 12. 12.3※ 71 紧急停止装置 标志 12.4 72 手动盘车装置 73 12.5 制造长名、型号 74 12.6 信号系统 75 13. 13.1 运行速度 运行13.2 76 扶手带同步 检查 13.3※ 77 制停距离 14. 其他 注：※项为重要项目。
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NO：（检验报告编号）
自动扶梯和自动人行道 定期检验报告（格式）
注册代号
使用单位 检验机构 检验日期
国家质量监督检验检疫总局制
注意事项
1.本报告书使用于自动扶梯和自动人行道的定期检验。
2.本报告书应有计算机打印输出或用钢笔填写，字迹应工整，涂改无效。
3.本报告书一式三份，由检验机构、安装（或修理、改造）单位和使用单位分别保存。 4.本报告书无检验、审核、批准的人员签字和检验机构的检验专用章或公章无效。 5.受检单位对检验结论如有异议，应在收到本报告之日起15日内，以书面形式向检验机构提出。
自动扶梯和自动人行道定期检验报告
NO： 共3页 第1页 使用单位 设备注册代码 维保单位 使用地点 设备编号 制造单位 出厂编号 梯种 设备型号 电机功率 kw 0额定速度 m/s 输送能力 人/h 倾斜角 梯级宽度 mm 提升高度 m 使用区段长度 m 检验依据： 1.《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》 2.《自动扶梯和自动人行道制造与安装规范》（GB16899-1997） 主要检验仪器设备： 检验结论： （检验机构检验专用章） 签发日期： 年 月 日 备注： 批准： 审核： 检验： 19 自- / 22
续报告NO： 共3页 第2页 序号 项类 项目编号 检验项目 检验结果 结论 1 1. 1.4※ 使用相关资料 2 2. 2.5 转动部件的防护装置 驱动2.6 3 固定照明 和转2.7 4 电源插座 向站 2.8※ 5 主开关 6 2.12※ 停止开关 7 2.14 电气绝缘 8 2.15 接地保护 9 2.16 断相保护 10 2.17※△ 主电机电气控制 11 2.18 电动机短路保护 12 2.19 电动机过载保护 13 2.20※△ 制动器电气控制 14 2.21 松闸装置 15 2.22 盘车装置 16 2.23 启动开关 17 2.24 启动开关装置 18 2.25※ 紧急停止装置 19 2.26※ 附加急停装置 20 4. 4.1 环境照明 相邻 4.4※ 21 防碰挡板 区域 22 5. 5.1 扶手带开口与支架间距离 扶手5.3 23 扶手装置的防护 装置5.4 24 护壁板间隙 和围5.6 25 围裙板 裙板 5.7※ 26 围裙板间隙 27 6. 6.1 梳齿与齿槽口齿合 28 7. 7.1※ 手指和手保护装置 安全7.2※△ 29 梳齿板保护 装置 7.3※ 30 超速保护 31 7.4※△ 逆转保护 32 7.5※ 断链或过分伸长保护 33 7.6※ 驱动与转向装置距离缩短 保护 34 7.7※△ 梯级或踏板下限保护 35 8.1△ 检修装置 8. 36 8.2△ 检修插座 检修8.3△ 37 点动运转 装 38 8.4※△ 停止开关 置 39 8.5△ 方向标记 40 8.6※△ 检修电气控制 20 自- / 22
续报告NO： 共3页 第3页 序号 项类 项目编号 检验项目 检验结果 结论 41 10.1 自动启动 10. 10.2 42 逆向进入控制 43 10.3 自动停止控制 44 11. 11. 断带保护 45 12.1 电气元件、端子编号 46 12.2※ 使用须知 12. 12.3※ 47 紧急停止装置 标志 12.4 48 手动盘车装置 49 12.6 信号系统 50 13. 13.1 运行速度 运行13.2 51 扶手带同步 检查 13.3※ 52 制停距离 14. 其他 注：※项为重要项目。 21 自- / 22